Лучевая терапия при раке головы и шеи

Лучевая терапия может излечить рак глотки и сохранить гортань. В исследовании, которое решило этот вопрос, гортань сохранили 88 процентов пациентов.

Рак полости рта, глотки, гортани, носоглотки и слюнных желез лечат лучевой терапией либо вместо операции, чтобы сохранить речь и глотание, либо после нее, чтобы уничтожить клетки, которые хирург не мог увидеть. Обычный курс длится семь недель, параллельно вводится цисплатин. Метаанализ 87 рандомизированных исследований показал, что добавление химиотерапии во время лучевой терапии повышает пятилетнюю выживаемость на 6,5 процентных пункта, а современная методика формирования пучка в британском исследовании снизила долю пациентов со стойкой сухостью во рту с 74 до 38 процентов.

Что делает лучевая терапия при раке головы и шеи

Большинство опухолей головы и шеи являются плоскоклеточным раком. Они начинаются во влажной слизистой оболочке полости рта и глотки. Плоскоклеточные клетки чувствительны к облучению, и это дает врачам выбор, которого нет при многих других опухолях. Семь недель лучевой терапии с химиотерапией излечивают опухоль гортани или задней стенки глотки у большинства пациентов, и орган остается на месте. Шесть недель облучения зоны операции снижают риск возврата болезни после удаления крупной опухоли или опухоли с поражением лимфатических узлов. При немногих опухолях, которые нельзя излечить, более короткий курс уменьшает их настолько, чтобы снять боль, кровотечение или препятствие для дыхания. Методикой является лучевая терапия с модуляцией интенсивности, IMRT. Ее проводит линейный ускоритель, голова при этом лежит в фиксирующей маске, а пучки формируются вокруг слюнных желез, спинного мозга, мышц глотания и челюсти. В Университетской больнице Бируни используется аппарат Elekta Versa HD. Снимок на лечебном столе перед каждым сеансом подтверждает положение, а команда медицинской онкологии в том же корпусе вводит цисплатин раз в неделю или раз в три недели в течение курса.

По локализациям

У каждой локализации свои правила.

Ротоглотка, задняя часть глотки

Рак миндалины и корня языка за последние двадцать лет изменился. Вирус папилломы человека, ВПЧ, теперь вызывает многие из этих опухолей вместо табака, и два варианта ведут себя по-разному. При обоих стандартом лечебного подхода является химиолучевая терапия. Статус ВПЧ, который патолог указывает как p16, предсказывает исход надежнее, чем что-либо другое, и пациенты с ВПЧ-ассоциированным вариантом часто спрашивают, не подойдет ли более мягкое лечение. Крупное исследование дало на этот вопрос ясный отрицательный ответ.

Гортань и гортаноглотка, голосовой аппарат и нижняя часть глотки

Раньше распространенный рак гортани означал удаление гортани, постоянное отверстие на шее и отсутствие естественного голоса. Лучевая терапия с цисплатином сохраняет гортань у большинства пациентов. Такое лечение тяжелее. Операция остается лучшим выбором, когда опухоль разрушила хрящ или гортань уже не работает, поскольку сохраненный орган, который не может глотать и защищать дыхательные пути, никому не помогает.

Полость рта, носоглотка и слюнные железы

Рак языка, десны и дна полости рта сначала оперируют. Лучевая терапия следует за операцией, когда края резекции близки к опухоли, поражены лимфатические узлы или опухоль крупная. Рак носоглотки расположен за носом, куда хирург не может добраться, и лучевая терапия с цисплатином излечивает большинство пациентов даже на распространенных стадиях. Опухоли слюнных желез оперируют и облучают после операции при высокой степени злокачественности или при близком расположении лицевого нерва.

После операции

Послеоперационная лучевая терапия начинается в течение шести недель после операции, когда рана зажила. Она охватывает ложе опухоли и шею. Цисплатин добавляют, когда патолог находит опухолевые клетки по линии резекции или прорастание за капсулу лимфатического узла, потому что два рандомизированных исследования показали лучший контроль болезни именно в этих двух ситуациях и ни в каких других.

Исследования, на которых основано лечение

Стандарт сформировали пять исследований. Каждое из них заслуживает места ниже.

Химиотерапия во время лучевой терапии

6,5 процентных пункта

Абсолютный прирост пятилетней выживаемости при введении химиотерапии во время лучевой терапии, по данным 50 исследований в метаанализе MACH-NC с участием 16 485 пациентов, отношение рисков смерти 0,81. Химиотерапия до лучевой терапии помогала меньше, а польза любой химиотерапии снижалась с возрастом. Pignon и соавторы, Radiother Oncol, 2009.

Что это значит для вас

Цисплатин во время курса является стандартом для сохранных пациентов моложе 70 лет с местнораспространенной опухолью. В более старшем возрасте, а также при болезни почек, снижении слуха или плохом общем состоянии препарат отменяют или заменяют. Врачи решают индивидуально.

Сохранение гортани

88 процентов

Доля пациентов с сохраненной гортанью через два года после лучевой терапии с одновременным введением цисплатина против 75 процентов после химиотерапии с последующей лучевой терапией и 70 процентов после одной лучевой терапии, среди 547 пациентов с распространенным раком гортани. Выживаемость была одинаковой во всех трех группах. Тяжелые побочные эффекты во время лечения отмечались у 82 процентов при химиолучевой терапии против 61 процента при одной лучевой терапии. Forastiere и соавторы, N Engl J Med, 2003.

Что это значит для вас

Химиолучевая терапия сохраняет гортань. Она же является более тяжелым путем во время лечения, поэтому пациентам, которые ее выбирают, следует ожидать боли в горле, которая на несколько недель лишает возможности нормально есть, и планировать поддержку питания уже на первой неделе, задолго до того, как она понадобится.

ВПЧ меняет прогноз

82,4% против 57,1%

Трехлетняя выживаемость при ВПЧ-положительном и ВПЧ-отрицательном раке ротоглотки среди 323 пациентов, получавших химиолучевую терапию в рандомизированном исследовании. После поправки на стадию, возраст и курение ВПЧ-положительная болезнь была связана с риском смерти на 58 процентов ниже, а каждый дополнительный пачка-год курения повышал риск. Ang и соавторы, N Engl J Med, 2010.

Что это значит для вас

Запросите результат p16 до любого разговора о планировании. Он определяет прогноз сильнее, чем размер опухоли, и отделяет пациентов, которые когда-нибудь могут стать кандидатами на более щадящее лечение, от тех, кому нужно все, что дает стандарт.

Можно ли заменить цисплатин чем-то более мягким

77,9% против 84,6%

Пятилетняя выживаемость с цетуксимабом и с цисплатином, каждый из которых вводился вместе с лучевой терапией, среди 805 пациентов с ВПЧ-положительным раком ротоглотки в исследовании RTOG 1016. Опухоль вернулась в области головы и шеи у 17,3 процента на цетуксимабе против 9,9 процента на цисплатине, при этом побочные эффекты не были мягче. Gillison и соавторы, Lancet, 2019.

Что это значит для вас

Цетуксимаб, антитело, которое некоторые клиники подают как более щадящую альтернативу, оказался хуже. Цисплатин остается стандартом. Пациенту, который не может его получать, следует прямо сказать, что другой препарат является компромиссом.

Защита слюнных желез

38% против 74%

Доля пациентов с беспокоящей сухостью во рту через год после IMRT, спланированной для защиты околоушных желез, и после конвенциональной лучевой терапии, среди 94 пациентов с раком глотки. При IMRT слюноотделение восстанавливалось, качество жизни было лучше, а контроль опухоли был таким же. Nutting и соавторы, Lancet Oncol, 2011.

До того, как кто-то купит билет

Сначала нужно решить четыре вопроса. Порядок имеет значение.

1. Санация полости рта. Любой разрушенный, подвижный или инфицированный зуб, попадающий в зону будущих пучков, удаляют минимум за десять дней или две недели до первого сеанса, потому что лунка после удаления из облученной челюсти может не заживать годами. Панорамный снимок и осмотр стоматолога являются первыми приемами курса и причиной приехать заранее.
2. Последовательность. Сначала операция или сначала лучевая терапия, это решение консилиума из хирургов, радиотерапевтов и медицинских онкологов, которое принимается по снимкам и биопсии до поездки. Пациенту, который уже перенес операцию, следует прислать заключение патолога, поскольку края резекции и лимфатические узлы определяют, будет ли добавлен цисплатин.
3. Курение и алкоголь. И то и другое снижает эффективность лучевой терапии и усиливает побочные эффекты. Отказ от них с момента установления диагноза является частью лечения.
4. Время. Семь недель ежедневных сеансов плюс планирование означают восемь или девять недель вдали от дома. Пациентов, которые не могут пройти весь курс, следует лечить рядом с домом, потому что курс, прерванный на середине, хуже, чем любой из вариантов, выбранный до конца.

Семь недель, шаг за шагом

1. Нулевая неделя. Консультация, консилиум, осмотр стоматолога и удаление зубов, анализы крови, проверка слуха, если планируется цисплатин, визит к диетологу, чтобы зафиксировать вес и спланировать питание, и визит к логопеду, чтобы оценить глотание и обучить упражнениям, которые поддерживают работу мышц.
2. Планирование. Изготавливают маску, в ней выполняют планировочную КТ, при необходимости совмещенную с МРТ или ПЭТ-КТ, если опухоль плохо видна, и врач очерчивает опухоль, лимфатические узлы и каждый орган, который нужно защитить. Физик строит план за три до семи рабочих дней.
3. Недели с 1 по 2. Лечение начинается. Симптомов пока мало. Цисплатин вводят в первый день, и первый еженедельный осмотр проверяет показатели крови и функцию почек.
4. Недели с 3 по 4. Появляется болезненность во рту и горле, вкус притупляется, слюна становится густой. Начинаются полоскания, обезболивание и мягкая диета. Вес проверяют каждую неделю, поскольку каждый потерянный килограмм меняет посадку маски.
5. Недели с 5 по 7. Самый тяжелый отрезок. Глотание болезненно, и многим пациентам нужны жидкие обезболивающие и зонд для питания, через нос или напрямую в желудок, чтобы продолжать получать калории. Кожа шеи краснеет и может шелушиться. Команда осматривает вас ежедневно.
6. Две недели после. Симптомы достигают пика, а затем идут на спад. Большинство пациентов чувствуют перелом к концу второй недели после последнего сеанса, и именно тогда перелет домой имеет смысл.

Побочные эффекты и что команда делает с каждым из них

Лучевая терапия головы и шеи дает больше побочных эффектов, чем облучение любой другой области тела. Слизистая, которая реагирует первой, является той же, с помощью которой вы едите и говорите. Таблица разделяет то, что происходит во время курса, и то, что остается после него, а правый столбец показывает, что у каждого эффекта есть ответ, даже если этим ответом является время.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Когда курс приходится менять

Изменения во время курса при раке головы и шеи являются правилом. Потеря веса ослабляет посадку маски, а опухоль уменьшается. Многие центры в пятую неделю рутинно выполняют новое сканирование и строят новый план. Низкие показатели крови или рост почечных показателей задерживают или отменяют дозу цисплатина, в то время как лучевая терапия продолжается. Сама лучевая терапия прерываться не должна. Обезвоживание или боль, которую не снимают таблетки, ведут к госпитализации для инфузий, внутривенного обезболивания и постановки зонда для питания, и ежедневные сеансы продолжаются из палаты, с санитаром и креслом-каталкой. Поскольку в Университетской больнице Бируни химиотерапия, лучевая терапия и стационар находятся в одном месте, госпитализированного пациента каждый день доставляют к аппарату без скорой помощи.

Пропущенный сеанс добавляют в конце

При этой опухоли важны и суммарная доза, и общая длительность курса, а перерывы в лечении снижают шанс излечения. Два сеанса в один день с промежутком в шесть часов помогают наверстать упущенное. Оставьте запас в одну неделю до обратного рейса.

Недели в Стамбуле, стоимость и поездка

Первое, что нужно определить, это длительность пребывания, и таблица показывает три обычных варианта.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Эти цифры соответствуют схемам, которые использовались в исследованиях, и программам, которые турецкие больницы публикуют для международных пациентов, где указывают от шести до семи недель ежедневного лечения плюс подготовку. Девять или десять недель дольше, чем допускает большинство безвизовых въездов. Отдел по работе с международными пациентами высылает приглашение вместе с подтверждением записи за десять дней до поездки, с указанием больницы и лечащего врача, и при пребывании такой длительности его стоит приложить к заявлению на визу.

Стоимость в первую очередь определяется числом сеансов, затем методикой, циклами цисплатина с анализами крови, визуализацией для планирования, изготовлением маски, удалением зубов, визитами к диетологу и логопеду, постановкой зонда для питания и любой госпитализацией для поддерживающей терапии. Этот перечень длиннее, чем при большинстве видов лучевой терапии. Опубликованные пакеты в Стамбуле включают консультацию, планирование, все сеансы и еженедельные осмотры, переводчика и трансферы. В них не входят препараты для химиотерапии, отель, перелеты, стоматологическое лечение и госпитализации. Возраст, функция почек, слух, диабет и перенесенное ранее облучение шеи меняют план. Расчет стоимости следует за оценкой снимков и биопсии врачом, и эта оценка бесплатна.

Никто не должен проходить через это в одиночку. Один координатор ведет случай от первого обращения до отъезда, на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском языке либо через переводчика, и остается на связи в самые трудные недели. Для пребывания такой длительности подходит отель квартирного типа рядом с больницей, где можно жить вместе с родственником, который приготовит мягкую пищу, а кухня больницы готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда в мягкой и жидкой форме для госпитализированных пациентов. На территории есть молитвенная комната. Если хотите, попросите врача-женщину при первом обращении.

После возвращения домой

Восстановление длится значительно дольше самого лечения. Планируйте и это.

Восстановление занимает месяцы, а часть ухода остается пожизненной

Вкус возвращается в течение трех до шести месяцев. Слюноотделение улучшается до двух лет. Упражнения для глотания продолжают минимум шесть месяцев, потому что без нагрузки мышцы становятся тугоподвижными. Фторидные каппы или гель применяют каждый день пожизненно, и ни один стоматолог не должен удалять зуб из облученной челюсти, не связавшись сначала с радиотерапевтом.

Вопросы и ответы о лучевой терапии при раке головы и шеи