Лучевая терапия при раке легкого

Повышение дозы на опухоль с 60 до 74 грей не помогло. Выживаемость снизилась на восемь месяцев.

В исследовании RTOG 0617 544 пациента с раком легкого III стадии были рандомизированы между дозами 60 грей и 74 грея, при этом в обеих группах проводилась одинаковая химиотерапия. Медианная выживаемость составила 28,7 месяца при стандартной дозе и 20,3 месяца при высокой, исследование пересекло собственную границу бесперспективности, а частота тяжелого эзофагита выросла втрое. Дополнительную дозу получала не только опухоль.

Доза на опухоль не единственное число, которое определяет результат

Лучевую терапию при раке легкого объясняют пациентам как дозу и количество сеансов. Шестьдесят грей за тридцать визитов. Пятьдесят четыре грея за три. Эти числа реальны и они важны, но сами по себе они упускают то, что отличает хороший план от плохого, а именно то, куда попадает остальная доза на пути внутрь и наружу.

Исследование, задуманное как доказательство того, что большая доза означает лучшую выживаемость, доказало обратное, и сделало это настолько ясно, что было остановлено из-за бесперспективности. Этот результат является самым полезным знанием для пациента до того, как он прочтет что-либо еще об этом лечении.

В исследовании RTOG 0617 544 человека с нерезектабельным немелкоклеточным раком легкого III стадии были рандомизированы между дозами 60 грей и 74 грея, которые подводились ежедневными фракциями по два грея с одинаковой еженедельной терапией карбоплатином и паклитакселом. Медианная общая выживаемость составила 28,7 месяца в группе стандартной дозы и 20,3 месяца в группе высокой дозы, отношение рисков 1,38 с доверительным интервалом от 1,09 до 1,76. Частота тяжелого эзофагита выросла с 7 процентов до 21 процента. Общая частота токсичности 3 степени и выше между группами доз не различалась, и отчасти именно поэтому разрыв в выживаемости так показателен, ведь вред проявлялся не там, где его считали. Более поздний анализ того же исследования показал, что объем сердца, получивший 40 грей, был значимо связан с выживаемостью, а у пациентов, которых лечили методом модулированной интенсивности, дозы на сердце были ниже, а частота тяжелого пневмонита была более чем вдвое меньше, 3,5 процента против 7,9 процента.

Поэтому вопрос в начале лечения никогда не сводится к тому, какую дозу вы получаете. Спросите лучше, сколько получают ваше сердце и пищевод на каждый грей, подведенный к опухоли, потому что это соотношение задает план, а не аппарат.

Четыре разных метода лечения носят одно название

Одно словосочетание охватывает четыре ситуации, у которых почти нет ничего общего, кроме аппаратуры для подведения дозы. Их смешение является самой частой причиной того, что пациент начинает сравнивать не те вещи.

На узком экране таблицу можно пролистать вбок.

Почему это различие определяет все дальнейшее

Фраза о том, что вам нужна лучевая терапия, почти ничего не значит, пока вы не знаете, какой из этих четырех вариантов имеется в виду. Первый заменяет операцию. Второй представляет собой радикальное лечение в течение шести недель, и во время него нужна химиотерапия. Третий подчиняется собственным правилам. Четвертый не ставит целью излечение, и его никогда не следует описывать так, будто он на это рассчитан.

Ранняя стадия и то, где стереотаксическое лечение доказало свое место

При небольшой периферической опухоли без поражения узлов первым вариантом остается операция, если пациент может ее перенести. Если не может или не хочет, вопрос сводится к выбору вида облучения.

Реальный ответ на этот вопрос появился только в 2019 году.

В исследование CHISEL был включен 101 пациент с подтвержденной биопсией периферической опухолью 1 стадии, которые были неоперабельны по медицинским причинам или отказались от операции, и они были рандомизированы в соотношении два к одному между стереотаксической абляционной лучевой терапией и стандартной фракционированной лучевой терапией. Стереотаксическое лечение означало 54 грея за три сеанса или 48 грей за четыре, если опухоль располагалась близко к грудной стенке. Стандартное лечение означало 66 грей за 33 ежедневных сеанса или 50 грей за 20. Локальный рецидив возник у 14 процентов в стереотаксической группе и у 31 процента в стандартной, отношение рисков 0,32 с доверительным интервалом от 0,13 до 0,77. Частота серьезной токсичности не выросла, в стереотаксической группе было одно событие 4 степени и семь событий 3 степени против двух событий 3 степени в стандартной группе, а набор сотни пациентов в четырнадцати больницах Австралии и Новой Зеландии занял пять с половиной лет, что говорит о том, насколько трудно было провести это сравнение и почему никому не удавалось сделать это раньше.

Иначе говоря, три сеанса оказались лучше тридцати трех по тому исходу, который важнее всего при одиночной небольшой опухоли.

Это исключение для центральных опухолей имеет реальный вес и никогда не является формальностью. Откажитесь от любой программы, которая предлагает стереотаксическое лечение при любом расположении опухоли.

III стадия, где лечение состоит из трех частей

При опухоли, распространившейся на лимфатические узлы грудной клетки, но не дальше, проводят облучение и химиотерапию одновременно, а с 2017 года еще и иммунотерапию после них, поэтому лечение состоит из трех частей, а не из одной, и каждая из трех опирается на собственные рандомизированные данные. Ошибка в одной части лишает вас остальных.

Что добавила консолидирующая иммунотерапия

В исследовании PACIFIC 713 пациентов были рандомизированы в соотношении два к одному между дурвалумабом и плацебо после одновременной химиолучевой терапии. При пяти годах наблюдения медианная общая выживаемость составила 47,5 месяца при дурвалумабе против 29,1 месяца при плацебо, отношение рисков 0,72, при этом расчетная пятилетняя выживаемость составила 42,9 процента против 33,4 процента, а пятилетняя выживаемость без прогрессирования 33,1 процента против 19,0 процента. Треть пациентов из группы лечения была жива и без прогрессирования через пять лет. Для этого заболевания это большая цифра.

Последняя цифра меняет то, как следует понимать шесть недель облучения. Облучение не является всем лечением и не является последним шагом, поэтому план, который повреждает легкое настолько, что иммунотерапия становится небезопасной, лишает пациента той части лечения, которая дает наибольший эффект. Радиационные онкологи сегодня планируют случаи III стадии иначе, чем до 2017 года, удерживая дозу на легкое ниже, чем требовали прежние ограничения, именно из-за того, что должно последовать дальше. Поэтому план, который вам показывают, должен быть построен с учетом этапа консолидации, и об этом справедливо спросить прямо.

Три части по порядку

1. Облучение до 60 грей ежедневными фракциями по два грея с охватом первичной опухоли и пораженных узлов. Больше не значит лучше, как установило исследование RTOG 0617 и притом дорогой ценой.
2. Химиотерапия одновременно, а не до и не после. Два метода усиливают друг друга, и последовательность меняет результат.
3. Консолидирующая иммунотерапия для пациентов, у которых нет прогрессирования к моменту завершения химиолучевой терапии, и именно она дала наибольший прирост выживаемости в этой ситуации.

Мелкоклеточный рак легкого подчиняется другим правилам

Мелкоклеточный рак ведет себя иначе и лечится иначе, и график облучения является самым наглядным тому примером.

При локализованной стадии давним стандартом являются 45 грей, подводимые дважды в день примерно за девятнадцать дней, вместе с цисплатином и этопозидом. Такой график тяжел для пациентов и тяжел для отделений, поэтому исследование CONVERT должно было показать, что более удобный курс по одному сеансу в день до 66 грей за шесть недель лучше. В него вошли 547 пациентов в 73 центрах восьми стран. Медианная выживаемость составила 30 месяцев при графике дважды в день и 25 месяцев при графике один раз в день, отношение рисков 1,18 с доверительным интервалом, пересекающим единицу. Двухлетняя выживаемость составила 56 процентов против 51 процента. Частота тяжелого эзофагита и пневмонита между группами не различалась, и в обеих она оказалась ниже ожидаемой. Единственным, чем пришлось заплатить за график дважды в день, стала тяжелая нейтропения, 49 процентов против 38 процентов, что в леченой популяции является управляемой разницей и не меняет выбор.

Исследование было задумано, чтобы показать превосходство лечения один раз в день, и этого не произошло. Поскольку оно изначально не имело мощности для доказательства равноценности двух графиков, вывод состоял в том, что стандартом лечения остается облучение дважды в день.

Что график означает для пациента

График важен здесь не только клинически, но и практически. Лечение дважды в день означает два визита в день с перерывом не менее шести часов между ними в течение девятнадцати дней, и это совсем другая логистическая задача, чем один визит в день в течение шести недель. Любой, кто едет на это лечение, должен знать, какой график предлагается, до бронирования жилья.

Что такое планирование и почему оно занимает неделю

Промежуток между консультацией и первым сеансом выглядит как административная задержка. На деле это противоположное, потому что каждое решение, формирующее лечение, от того, как очерчена мишень, до того, какой орган будет защищен за счет другого, принимается именно в эту неделю.

1. Симуляция. Планировочная КТ ровно в том положении, в котором вас будут облучать, с тем фиксирующим устройством, которое будет вас удерживать, чтобы план и подведение дозы совпадали.
2. Оценка подвижности. Четырехмерная КТ, которая фиксирует опухоль на протяжении дыхательного цикла, потому что опухоль легкого движется, а мишень, очерченная по неподвижному изображению, очерчена не в том месте.
3. Оконтуривание. Радиационный онколог очерчивает опухоль, узлы и каждый орган, через который пройдет пучок. Это этап, где видны опыт врача и где программа не может его заменить.
4. Оптимизация. Физик и дозиметрист выстраивают конфигурацию пучков, которая обеспечивает дозу на опухоль, удерживая сердце, легкое, пищевод и спинной мозг в пределах допустимого, и это спор между конкурирующими ограничениями, а не расчет с единственным ответом.
5. Верификация. План проверяется на аппарате до подведения первой фракции, а визуализация на каждом сеансе подтверждает, что мишень находится там, где указано в плане.

Числа, которые стоит запросить

Узнайте значения доз на ваше сердце и легкое. В любом отделении, которое планирует как следует, эти числа есть, они используются, и там могут объяснить, какой компромисс был выбран между желаемой дозой на опухоль и дозами на органы, на которые пришлось согласиться ради ее подведения.

Органы, через которые проходит пучок

Три структуры, которые задают ограничения

Если экран узкий, пролистайте таблицу вбок.

Одно наблюдение о сердце перестроило всю специальность. Десятилетиями легкое считалось органом, который надо защищать, а сердце было структурой, через которую пучок просто проходил, и дефицит выживаемости в группе высокой дозы RTOG 0617 сегодня широко трактуется как кардиальный сигнал, который никто не искал. Практика планирования изменилась в ответ. Подведение дозы с модуляцией интенсивности стало стандартом при местнораспространенной опухоли, а план, в котором нет цифр дозы на сердце, должен вызвать вопрос.

Как на самом деле проходят эти шесть недель

Ежедневное лечение звучит хуже, чем оно есть, а средние недели тяжелее первых.

Каждый сеанс занимает от десяти до двадцати минут, большая часть которых уходит на укладку и визуализацию. Само подведение дозы длится пару минут. Во время него ничего не ощущается.

Потеря веса во время химиолучевой терапии является клинической, а не косметической проблемой, потому что пациент, переставший есть, плохо переносит остаток курса и с меньшей вероятностью будет пригоден для последующей иммунотерапии. Нутритивная поддержка, обезболивание, делающее глотание возможным, и честный рассказ о том, насколько стало плохо, являются тремя вещами, которые удерживают курс в графике. Иногда перерывы в лечении становятся неизбежными, и они обходятся дорого, поскольку общая продолжительность курса влияет на его эффективность, поэтому цель состоит в том, чтобы управлять симптомом, а не приостанавливать лечение. Скажите, насколько тяжело стало глотать, до того как вы перестанете есть, а не после, потому что все помогающие меры, от местноанестезирующих препаратов до более сильных анальгетиков и зонда для питания в том небольшом числе случаев, где он нужен, работают лучше при раннем начале, чем при начале на последней неделе.

Лучевая терапия для облегчения симптома

Значительная часть лучевой терапии легких во всем мире не направлена на излечение, и прямой разговор об этом служит пациентам лучше, чем размытые формулировки.

Когда опухоль кровоточит, сдавливает дыхательный путь, вызывает боль в кости, куда распространилась, или сдавливает спинной мозг, короткий курс облучения может снять именно эту проблему, часто в течение нескольких дней, и сделать это с нагрузкой, несравнимо меньшей, чем при радикальном курсе. От одного до десяти сеансов. Иногда один.

Что короткий курс может и чего не может

Сдавление спинного мозга стоит назвать отдельно. Слабость в ногах, онемение или новые трудности с мочеиспусканием у человека с известным онкологическим заболеванием требуют визуализации в тот же день, потому что сохраненная функция в основном совпадает с той функцией, которая еще есть к началу лечения.

К чему стоит отнестись скептически

Пять утверждений, которые не выдерживают проверки доказательствами

Каждое звучит обнадеживающе, и ни одно не подтверждается

И еще одно, что касается любой стадии. Тот, кто не готов простыми словами сказать до начала лечения, чего оно должно достичь, оставил несделанной самую важную часть информированного согласия.

Вопросы, которые стоит задать до согласия на план

Семь вещей, которые стоит получить письменно. Каждый ответ говорит вам то, чего не скажет ни один буклет.

Эти семь пунктов и то, что раскрывает каждый ответ

На узком экране таблицу можно пролистать вбок.

Ответы на все семь вопросов без колебаний говорят вам о том, что ваш случай спланирован. Отношение к ним как к странным вопросам тоже вам кое-что говорит.

Организация курса лучевой терапии вдали от дома

Лучевая терапия хорошо укладывается в запланированное пребывание и плохо в короткую поездку, и разницу создает график.

Как выглядит пребывание

Существуют три варианта пребывания, и они сильно отличаются друг от друга. Стереотаксическое лечение при ранней стадии означает симуляцию, несколько дней на планирование и затем от трех до восьми сеансов за одну или две недели, поэтому пребывания около двух или трех недель хватает на все. Полный курс химиолучевой терапии при III стадии означает шесть недель ежедневного лечения плюс неделю планирования и последующее восстановление, то есть почти два месяца вдали от дома, и он сопряжен с возможностью перерыва в лечении, который удлиняет пребывание. Лечение дважды в день при мелкоклеточном раке сжимает облучение примерно до девятнадцати дней, но требует двух визитов в день. Любой, кто решает, где проходить это лечение, должен получить предполагаемый график в письменном виде до того, как что-либо бронировать, потому что эти три варианта невзаимозаменяемы, а жилье, срок визы и сопровождение зависят от того, какой из них относится к вам.

Перелет является отдельным от лечения вопросом и оценивается отдельно. Давление в салоне снижает доступное количество кислорода, поэтому всем, у кого снижена функция легких, недавно был пневмоторакс, есть утечка воздуха или выраженная одышка в покое, нужно разрешение до покупки билета, и это разрешение опирается на функциональные дыхательные пробы, а иногда и на оценку потребности в кислороде. Само облучение не требует выжидательного периода перед полетом, но функция легких после лучевой терапии грудной клетки может быть хуже прежней, поэтому пациенту, который комфортно долетел сюда, не стоит считать обратную дорогу такой же.

Наблюдение после возвращения домой планируется одновременно с лечением. Контрольная визуализация, наблюдение за пневмонитом в первые три месяца и этап консолидирующей иммунотерапии продолжаются после окончания облучения, поэтому в плане указано, что из этого происходит здесь, а что по месту жительства, кто получает ваш дозиметрический отчет и снимки и как новый кашель на восьмой неделе дойдет до человека, знающего ваш случай, когда вы уже дома. Решите это до первого сеанса, а не при выписке.

От чего зависит стоимость курса

На этой странице нет цен, и любая цифра, названная до изучения снимков, является догадкой. В том, из чего складывается итог, нет никакой тайны.

Переменные, которые меняют сумму

Семь пунктов и то, что добавляет каждый

На узком экране эта таблица прокручивается вбок.

Запросите смету, в которой отдельно указаны планирование и подведение облучения, химиотерапия, иммунотерапия, визуализация и бытовые расходы. Единую общую цифру не с чем сравнивать, и при этом лечении она обычно скрывает, включен ли этап иммунотерапии вообще.

Частые вопросы о лучевой терапии при раке легкого

Источники

• Bradley JD, Paulus R, Komaki R, Masters G, Blumenschein G, Schild S, et al. Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617). A randomised, two-by-two factorial phase 3 study. Lancet Oncology. 2015;16(2):187-199.
• Ball D, Mai GT, Vinod S, Babington S, Ruben J, Kron T, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard radiotherapy in stage 1 non-small-cell lung cancer (TROG 09.02 CHISEL). A phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet Oncology. 2019;20(4):494-503.
• Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE, Vicente D, Planchard D, Paz-Ares L, et al. Five-year survival outcomes from the PACIFIC trial. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III non-small-cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology. 2022;40(12):1301-1311.
• Faivre-Finn C, Snee M, Ashcroft L, Appel W, Barlesi F, Bhatnagar A, et al. Concurrent once-daily versus twice-daily chemoradiotherapy in patients with limited-stage small-cell lung cancer (CONVERT). An open-label, phase 3, randomised, superiority trial. Lancet Oncology. 2017;18(8):1116-1125.
• Chun SG, Hu C, Choy H, Komaki RU, Timmerman RD, Schild SE, et al. Impact of intensity-modulated radiation therapy technique for locally advanced non-small-cell lung cancer. A secondary analysis of the NRG Oncology RTOG 0617 randomized clinical trial. Journal of Clinical Oncology. 2017;35(1):56-62.