Лучевая терапия при раке прямой кишки

Облучение, проведенное до операции, вдвое снижает вероятность возврата рака прямой кишки в малом тазу. У части пациентов оно полностью снимает необходимость в операции.

Колоноскопия выявила опухоль в прямой кишке. Биопсия подтверждает рак, а заключение МРТ описывает, насколько глубоко опухоль проросла через стенку. Для большинства опухолей, которые выходят за пределы стенки или достигают ближайших лимфоузлов, лечение начинается с облучения, а не с операции, и этот порядок был определен исследованием. В немецком исследовании, которое решило этот вопрос и было опубликовано в New England Journal of Medicine в 2004 году, проведение химиолучевой терапии до операции вместо лечения после нее снизило вероятность возврата рака в малом тазу с 13 процентов до 6 процентов через пять лет, при меньшем числе тяжелых побочных эффектов. С тех пор изменилось два момента. Химиотерапия тоже переместилась перед операцией, и половина пациентов, у которых опухоль полностью исчезает на фоне лечения, теперь может сохранить прямую кишку под тщательным наблюдением. На этой странице разобраны эти варианты, недельный и пятинедельный курсы, побочные эффекты, которые имеют значение годами, и то, как спланировать месяцы в Стамбуле.

Лучевая терапия при раке прямой кишки рассматривается отдельно от рака ободочной кишки из-за расположения прямой кишки. Последние пятнадцать сантиметров кишечника лежат внутри костного таза, окружены жировой оболочкой и прижаты к мочевому пузырю, предстательной железе или матке, крестцу и снизу к мышцам, которые удерживают мочу и кал. Широкого запаса рыхлой ткани, который мог бы забрать хирург, здесь нет.

Рак ободочной кишки редко возвращается на прежнем месте. Рак прямой кишки раньше возвращался у четверти пациентов и чаще, а рецидив в малом тазу болезнен и трудно поддается лечению. Облучение существует, чтобы это остановить. Вторая цель появилась позже. Опухоль, уменьшившаяся до операции, чаще удаляется с чистыми краями, а опухоль, лежащую на сфинктере, иногда удается удалить, не забирая сам сфинктер.

Решает МРТ малого таза. Она показывает, насколько глубоко проросла опухоль, выглядят ли лимфоузлы пораженными, насколько близко опухоль подходит к оболочке вокруг прямой кишки, которая называется мезоректальной фасцией, и проникла ли опухоль в вены за пределами стенки.

В ходе разбора могут попросить повторить МРТ, если она была выполнена без специального протокола для прямой кишки. Стадия определяет все дальнейшее. Плохое исследование дает плохой план.

Годами облучение проводили после операции тем пациентам, у которых результаты патологического исследования выглядели тревожно. Немецкая исследовательская группа по раку прямой кишки проверила обратный порядок у 823 пациентов с опухолями через стенку или с пораженными узлами.

823 пациента. Те же препараты, та же доза, другой порядок. Рецидив в малом тазу 6 процентов против 13 процентов через пять лет. Тяжелые острые побочные эффекты 27 против 40 процентов. Тяжелые поздние эффекты 14 против 24 процентов.

Этот результат является основой всего, что написано на этой странице. Частота рецидива в малом тазу снизилась вдвое. Побочных эффектов стало меньше. Выживаемость оказалась одинаковой в обеих группах, 74 и 76 процентов через пять лет, потому что большинство пациентов с раком прямой кишки погибает от распространения в печень и легкие, а облучение малого таза туда не достает.

Разницу объясняют две причины, и обе физические. До операции ткани сохраняют кровоснабжение, поэтому кислород доходит до опухоли и облучение действует лучше. Кишка, которую операция опускает в малый таз, еще не попала в зону пучка.

Существуют две схемы.

По действию они похожи больше, чем по повседневной жизни, поскольку одна заканчивается за неделю, а вторая занимает пять, и выбор между ними определяет весь календарь поездки за рубеж.

Исследование Stockholm III, опубликованное в Lancet Oncology в 2017 году, сравнило обе схемы напрямую у 840 пациентов и показало одинаково низкую частоту местного рецидива при любой из них. Оно также показало, что ожидание от четырех до восьми недель после короткого курса снизило частоту хирургических осложнений с 53 процентов до 41 процента по сравнению с операцией в течение недели. Сейчас ожидание является стандартом.

Что подходит вам

Опухоль, которая должна уменьшиться, чтобы выйти с чистыми краями, или опухоль рядом со сфинктером, где уменьшение может его сохранить, говорит в пользу длинного курса или тотальной неоадъювантной терапии. Пациент, который не может провести пять недель рядом с больницей, или ослабленный пациент, говорит в пользу короткого курса. Ни один из вариантов не считается вторым по качеству.

Облучение контролирует малый таз. Оно ничего не дает против раковых клеток, уже достигших печени или легких, и в годы после немецкого исследования отдаленное распространение стало главной причиной смерти пациентов. Химиотерапия после операции должна была решать эту задачу, и многие пациенты ее так и не получали, потому что восстановление после операции на прямой кишке занимает месяцы.

Поэтому химиотерапию перенесли вперед.

Всю целиком. Тотальная неоадъювантная терапия, TNT, означает проведение облучения и полного курса химиотерапии до операции в одном из двух порядков, и она стала вариантом по умолчанию для любой опухоли, которую МРТ относит к высокому риску.

• RAPIDO, Lancet Oncology 2021. 912 пациентов с опухолями высокого риска. Одна неделя короткого курса облучения, затем 18 недель химиотерапии, затем операция, против более старой последовательности из длинного курса химиолучевой терапии, операции и необязательной химиотерапии после нее. Неудача лечения, связанная с болезнью, через три года снизилась с 30,4 процента до 23,7 процента, при этом тяжелая диарея во время лечения выросла с 9 процентов до 18 процентов.
• PRODIGE 23, Lancet Oncology 2021. 461 пациент во Франции с опухолями через стенку. Двенадцать недель химиотерапии FOLFIRINOX, затем длинный курс химиолучевой терапии, затем операция, затем более короткий курс химиотерапии после нее, против химиолучевой терапии и только операции. Безрецидивная выживаемость через три года 76 процентов против 69 процентов. Повреждение нервов от химиотерапии было меньше в новой последовательности, потому что меньшая ее часть проводилась после операции.

Оба исследования изменили рекомендации. При опухоли высокого риска на МРТ лечение теперь длится от пяти до шести месяцев, прежде чем пациента увидит хирург, и для человека в хорошем состоянии мы предлагаем именно такую последовательность. Цена платится самой химиотерапией. Усталость. Анализ крови, который приходится проверять перед каждым циклом. Онемение кончиков пальцев, которое оксалиплатин у части людей оставляет на месяцы.

Операция на прямой кишке имеет цену даже при хорошем исходе. Низко расположенная опухоль означает постоянную колостому, а опухоль чуть выше означает соединение рядом с анусом и функцию кишечника, которая никогда полностью не возвращается. Когда месяцы облучения и химиотерапии приводят к исчезновению опухоли при осмотре, на МРТ и при эндоскопии, возникает вопрос, нужна ли еще операция.

Исследование OPRA, опубликованное в Journal of Clinical Oncology в 2022 году, ответило на него проспективно у 324 пациентов, получивших тотальную неоадъювантную терапию. Тем, у кого был полный ответ, предложили наблюдение вместо операции. Осмотр, эндоскопия и МРТ каждые несколько месяцев. Через три года 53 процента пациентов в группе, получившей сначала химиолучевую терапию, а затем химиотерапию, сохранили прямую кишку, и 41 процент в группе, получившей сначала химиотерапию. Безрецидивная выживаемость 76 процентов совпала с тем, что ожидалось бы от операции. Опухоли, которые выросли снова, оперировали с результатами не хуже, чем при немедленной операции.

Если сохранение прямой кишки важно для вас, скажите об этом в первом сообщении. Это меняет выбор последовательности, поскольку сначала химиолучевая терапия, а затем химиотерапия дали больше сохранения органа в OPRA, и меняет то, как организуется наблюдение между Стамбулом и домом.

У лучевой терапии прямой кишки есть свой распорядок, и когда вы его знаете, недели проходят легче.

1. Положение. Лицом вниз на доске с вырезом для живота, чтобы тонкая кишка сместилась вперед и вышла из пучка, или на спине, если лежать на животе невозможно.
2. Мочевой пузырь. Полный мочевой пузырь отодвигает больше кишечника. Вы выпиваете заданное количество воды в заданное время перед планирующим сканированием и перед каждым сеансом, и одинаковое количество каждый день.
3. Планирующая КТ и мишень. Небольшие точки-татуировки отмечают кожу. Мишень включает опухоль, всю прямую кишку с ее жировой оболочкой и зоны лимфоузлов вдоль боковых стенок таза до места, где ветвятся прямокишечные сосуды.
4. Формирование дозы. Пучки с модуляцией интенсивности огибают зоной высокой дозы мочевой пузырь, тонкую кишку, тазобедренные суставы и, у мужчин, луковицу полового члена.
5. Сеанс. От десяти до пятнадцати минут, сначала выполняется конусно-лучевая КТ, чтобы подтвердить положение и наполнение мочевого пузыря. Ничего не ощущается.

Лучевая терапия в Университетской больнице Бируни проводится на линейном ускорителе Elekta Versa HD. Планирование занимает от пяти до семи рабочих дней от сканирования до первого сеанса.

Облучение малого таза ощущается в кишечнике, мочевом пузыре и коже во время лечения, а также в работе кишечника и половой функции в последующие годы. Обе эти половины относятся к одной и той же странице.

В немецком исследовании тяжелые отдаленные эффекты составили 14 процентов после предоперационного лечения. Формирование пучка и положение на животе были введены, чтобы снизить эту цифру. Спросите о функции кишечника до подписания согласия. Из всего списка именно о ней, по словам пациентов, их никто не предупредил.

Тотальная мезоректумэктомия, TME, является этой операцией. Хирург удаляет прямую кишку вместе с ее жировой оболочкой одним целым блоком, потому что в этом жире прячутся опухолевые отсевы, а качество этого блока, которое оценивает патолог, предсказывает рецидив так же сильно, как любой другой показатель.

Постоянная колостома зависит от двух измерений. От расстояния между нижним краем опухоли и сфинктером и от того, насколько опухоль уменьшилась. Соединение низко в тазу на несколько месяцев защищают временной илеостомой, петлей тонкой кишки, выведенной на правой стороне живота, которую закрывают второй, меньшей операцией после заживления соединения.

Операция, облучение и химиотерапия проводятся в Университетской больнице Бируни на одной площадке, поэтому тот же колопроктолог, который разобрал вашу первую МРТ, осматривает вас после лечения и выполняет операцию или продолжает наблюдение.

Лечение этого рака измеряется месяцами, и календарь зависит от выбранной последовательности.

Три правила действуют для любой последовательности.

• Химиотерапию между облучением и операцией может проводить онколог дома по протоколу, который мы напишем, и многие пациенты выбирают этот вариант.
• Само облучение не накладывает ограничений на перелеты.
• После операции дату назначает хирург, примерно через две недели, когда вы едите, ходите и уверенно справляетесь со стомой, если она есть.

На этой странице нет цены. Смета при раке прямой кишки складывается из трех смет, и этот набор у каждого пациента свой. Облучение является наименьшей из трех при коротком курсе и более крупной при пяти неделях, со строками на планирование, сеансы и ежедневный контроль по изображениям. Химиотерапия зависит от препарата, числа циклов и площади поверхности тела, и FOLFIRINOX стоит в несколько раз дороже капецитабина. Операция включает время в операционной, дни в больнице, сшивающие аппараты, набор для стомы и вторую операцию по закрытию временной илеостомы спустя месяцы. Опубликованные пакеты турецких больниц и агентств медицинского туризма перечисляют лучевую терапию, циклы химиотерапии и колоректальную операцию по отдельности, каждый из них покрывает консультацию, саму процедуру, запланированные дни в больнице, переводчика и трансферы и не включает перелеты, страховку, проживание, расходные материалы для стомы дома и лечение любых осложнений.

Понятная смета указывает, какую последовательность она предполагает, число циклов химиотерапии, входит ли в сумму закрытие илеостомы и что будет, если вместо операции выбрано наблюдение. Цифра появляется после бесплатного разбора вашей МРТ.

Университетская больница Бируни дает каждому иностранному пациенту одного координатора от первого сообщения до выписки, доступного по тому же номеру WhatsApp и после возвращения домой. Отдел по работе с иностранными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует переводчиков для других языков, что при этом диагнозе важно в трех точках, при разговоре о согласии по поводу стомы и половой функции, при еженедельном осмотре во время облучения и при беседе после повторного стадирования, где решается вопрос операции или наблюдения.

Возьмите с собой взрослого сопровождающего на недели облучения, если это возможно, и обязательно на операцию, поскольку первые дни со стомой проще, когда в палате есть кто-то еще. Отдел по работе с иностранными пациентами бронирует проживание для вас обоих рядом с больницей вместе с трансферами из аэропорта и ежедневной машиной и поддерживает связь с теми, кто находится дома, в месяцы химиотерапии между визитами. Для визы он выдает подтверждение записи и пригласительное письмо с названием больницы и именем лечащего врача, примерно за десять дней до поездки. В палатах есть кровать для сопровождающего. Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда и соблюдает диету с низким содержанием клетчатки, которой требует облучение. На территории есть молитвенная комната. Врач-женщина назначается там, где это позволяет график, для всех, кто просит об этом в первом сообщении.

После возвращения домой файл передачи получает ваш онколог и, если вы находитесь под наблюдением вместо операции, колопроктолог или гастроэнтеролог, который будет вас осматривать. В нем есть сводка по облучению с дозой и полями, проведенная химиотерапия, результаты патологического исследования, если операция была, и календарь проверок.

Все это доступно рядом с вами. Присылайте результаты. Ваш координатор передает их команде, и новую МРТ здесь бесплатно сравнивают с предыдущими. Повторный рост при тактике наблюдения лечат той операцией, которая была отложена, и результаты не уступают немедленной операции.