Лучевая терапия при раке шейки матки

Более трети женщин так и не прошли этап брахитерапии. Четырехлетняя выживаемость была на двенадцать пунктов ниже.

Анализ базы SEER, включивший 7 359 женщин с раком шейки матки стадий от IB2 до IVA, получавших дистанционную лучевую терапию, показал, что 37 процентов из них так и не получили буст брахитерапии. После подбора пар по характеристикам пациенток четырехлетняя общая выживаемость составила 58,2 процента с брахитерапией и 46,2 процента без нее. Частота применения брахитерапии в США снизилась с 83 процентов в 1988 году до 58 процентов в 2009 году.

Одна последовательность, три этапа и срок

Лучевая терапия при раке шейки матки ведет себя не столько как курс лечения, сколько как последовательность этапов, и эта последовательность с первого дня идет наперегонки со временем.

Три этапа и порядок, в котором они идут

1. Дистанционная лучевая терапия на область малого таза. Около 45-50 Гр за пять недель с охватом шейки матки, тела матки, верхней трети влагалища и тазовых лимфатических узлов.
2. Химиотерапия, которая проводится в течение недель облучения. Еженедельный цисплатин, который усиливает действие облучения, а не работает рядом с ним как второй метод лечения.
3. Брахитерапия, которая подводится изнутри тела через аппликатор, установленный в шейке матки и влагалище, и поднимает дозу в опухоли намного выше того, что безопасно может обеспечить дистанционный пучок.

Все три этапа должны состояться, и все лечение должно завершиться в пределах семи-восьми недель. Эти два предложения определяют исход больше, чем любой выбор оборудования на этой странице.

Все, что написано ниже, вытекает из этих двух предложений. Пациентки много слышат о неделях дистанционного облучения и о побочных эффектах и гораздо меньше о брахитерапии и о календаре, хотя именно эти две вещи решают, сработало ли лечение вообще. Этот перекос и объясняет порядок изложения на странице.

Брахитерапия является этапом, который излечивает, и этапом, который чаще всего пропускают

Брахитерапия означает размещение радиоактивного источника внутри тела, вплотную к опухоли, на несколько минут. Доза резко падает по мере удаления от источника, поэтому шейка матки получает очень большую дозу, а мочевой пузырь и прямая кишка в нескольких сантиметрах от нее получают лишь ее часть. Ни одна схема дистанционного облучения такого не достигает. Ни одна. Название аппарата здесь не имеет значения.

Что происходит, когда этот этап пропускают

Исследователи взяли 7 359 женщин из базы данных SEER с раком шейки матки стадий от IB2 до IVA, получавших дистанционную лучевую терапию с 1988 по 2009 год, и сравнили тех, кто дополнительно получил брахитерапию, с теми, кто ее не получил, используя подбор по индексу соответствия для учета различий между двумя группами. Четырехлетняя опухоль-специфическая выживаемость составила 64,3 процента с брахитерапией и 51,5 процента без нее. Общая выживаемость составила 58,2 процента и 46,2 процента. Скорректированные отношения рисков были 0,64 для опухоль-специфической выживаемости и 0,66 для общей выживаемости. Брахитерапию получили 63 процента всей когорты. Более трети не получили ее.

Дальше идет тенденция, которая должна беспокоить пациенток сильнее, чем разрыв в выживаемости. Применение брахитерапии в США снизилось с 83 процентов в 1988 году до 58 процентов в 2009 году, причем на 23 пункта всего за один 2003 год. Ничто в доказательной базе не оправдывало это снижение, и отражало оно доступность навыка и оборудования. Те же авторы сообщили о существенных географических различиях в том, кто в итоге получал брахитерапию, а кто нет. Место лечения меняло то, получите ли вы лечение.

Задайте этот вопрос прямо и задайте его рано. Проводит ли это отделение брахитерапию при раке шейки матки на месте и сколько сеансов запланировано для меня.

Два уточняющих вопроса отличают настоящий ответ от успокаивающего. Проходят ли сеансы в том же здании или требуют перевода в другое место и доступны ли внутритканевые иглы для анатомии, которой они нужны. Отделение, которое направляет пациенток на брахитерапию в другое учреждение, все еще может обеспечить хорошее лечение, но эта договоренность должна быть подтверждена письменно до начала курса дистанционного облучения, потому что направление, оформленное на четвертой неделе, является направлением, которое не состоится в срок. Это самый частый способ, которым курс лечения этого заболевания идет не так, и идет он не так по логистическим, а не по клиническим причинам.

Отсчет семи-восьми недель

Облучение уничтожает опухолевые клетки, а выжившие опухолевые клетки делятся. Если растянуть курс, выжившая популяция получает время, чтобы восполнить то, что убрало лечение, поэтому продолжительность работает как доза наоборот.

Основополагающая работа по этому вопросу охватила 1 224 женщины, получивших дистанционное облучение и два внутриполостных сеанса, с медианой наблюдения двенадцать лет.

Чего стоило удлинение курса в крупнейшей серии, где его измеряли

На узком экране таблицу можно прокрутить вбок.

Число, которое стоит запомнить

По всей серии контроль над опухолью в малом тазу снижался на 0,85 процента за каждый дополнительный день курса. Эффект сохранялся на всех стадиях и при всех размерах опухоли, за единственным исключением опухолей стадии IB размером три сантиметра или меньше. Выполнение всех внутриполостных сеансов в течение четырех с половиной недель от начала лечения дополнительно снижало частоту рецидива в малом тазу, с 18 процентов до 8,8 процента при меньших опухолях стадий IB и IIA и с 35 процентов до 12,3 процента при стадии IIB. Авторы также зафиксировали, почему курсы удлинялись, и ответ оказался будничным. Перерывы случались у четверти или трети пациенток, в основном из-за праздников, выходных и побочных эффектов самого лечения. Ни одна из этих причин не похожа на клиническое решение, и в этом вся суть, потому что курс, потерявший две недели из-за государственного праздника и приступа диареи, несет ту же цену, что и курс, потерявший две недели из-за чего-то серьезного.

Поэтому перерыв в лечении никогда не считается нейтральной паузой. Справиться с побочным эффектом достаточно хорошо, чтобы продолжать, лучше, чем справляться с ним комфортно за счет остановки, и каждому, кто планирует это лечение, стоит спросить, что делает отделение, если у пациентки на четвертой неделе появляется диарея или снижаются показатели крови.

Почему цисплатин вводят одновременно с облучением

Проведение химиотерапии во время облучения, а не до или после него, стало самым крупным изменением при этом заболевании за последние тридцать лет, и произошло оно после национального оповещения в 1999 году.

Метаанализ индивидуальных данных пациенток из 18 рандомизированных исследований изучил этот вопрос как следует. По 13 исследованиям, сравнивавшим химиолучевую терапию с той же лучевой терапией в одиночку, пятилетняя выживаемость улучшилась на 6 процентов в абсолютном выражении, отношение рисков 0,81. Польза проявилась при режимах на основе платины с отношением рисков 0,83 и при режимах без платины с отношением 0,77, что очень важно для пациенток, которые не переносят цисплатин, а местный рецидив, отдаленный рецидив, прогрессирование и безрецидивная выживаемость улучшились вместе с общей выживаемостью. Острая гематологическая и кишечная токсичность была выше при комбинации. Данных о поздней токсичности было слишком мало.

Шесть процентов звучат скромно, пока не сопоставить их с тем, что еще предлагается. Ни одно изменение дозы облучения, методики или оборудования не дало сопоставимого выигрыша при этом заболевании.

Как его вводят и что нужно беречь

Цисплатин вводят раз в неделю на протяжении пяти или шести недель, в один день каждой недели, параллельно с курсом дистанционного облучения. Пропуск введений значит меньше, чем прерывание облучения, и пациентка, которая смогла перенести только четыре цикла, все равно получила суть лечения. Пациентка, у которой облучение встало на две недели, нет.

Изменение 2024 года и что оно требует от вас

Двадцать пять лет ответом при местнораспространенном раке шейки матки была химиолучевая терапия, а затем брахитерапия. Потом наступил 2024 год.

Что сделало исследование

В исследовании INTERLACE 500 женщин в 32 центрах Бразилии, Индии, Италии, Мексики и Великобритании были рандомизированы между стандартной химиолучевой терапией на основе цисплатина и шестью неделями еженедельных карбоплатина и паклитаксела, проведенных сначала, с последующей той же стандартной химиолучевой терапией. У 70 процентов была стадия IIB, у 43 процентов были поражены тазовые лимфатические узлы. При медиане наблюдения 67 месяцев пятилетняя выживаемость без прогрессирования составила 72 процента с индукционной химиотерапией и 64 процента без нее, отношение рисков 0,65. Пятилетняя общая выживаемость составила 80 процентов и 72 процента, отношение рисков 0,60. Частота нежелательных явлений 3 степени и выше выросла с 48 процентов до 59 процентов. Прирост пятилетней выживаемости на восемь пунктов велик для этого заболевания, он больше всего, что дала сама лучевая терапия со времени появления одновременной химиотерапии, и получен он за счет шести недель комбинации препаратов, доступной десятилетиями. На набор 500 пациенток в пяти странах на трех континентах исследованию понадобилось десять лет, и об этом стоит помнить, когда практика где-то еще не догнала эти данные.

Два числа из исследования, по которым стоит спрашивать с отделения

Две детали этого исследования показывают, как выглядит хорошая организация лечения. Медианный промежуток между окончанием индукционной химиотерапии и началом химиолучевой терапии составил семь дней, то есть индукционный курс не задержал радикальное лечение, и 92 процента участниц затем получили и дистанционную лучевую терапию, и брахитерапию с медианной общей продолжительностью лечения 45 дней. Эти два числа читайте как стандарт, по которому можно спрашивать с отделения.

Практика по-прежнему различается, поскольку результат получен недавно. Отделение, которое о нем не слышало, отстало, а отделение, которое предлагает этот подход, не обсуждая дополнительные шесть недель и дополнительную токсичность, движется слишком быстро.

Что изменила брахитерапия под контролем МРТ

Раньше брахитерапию планировали по обычным рентгеновским снимкам, предписывая дозу в геометрическую точку, а не на опухоль, поэтому планирование по МРТ с установленным аппликатором и адаптация плана к тому, как опухоль выглядит в этот момент, дают другое лечение под тем же названием. Название не изменилось. Лечение изменилось.

В исследовании EMBRACE-I наблюдали 1 341 женщину в 24 центрах Европы, Азии и Северной Америки, получавших химиолучевую терапию с последующей адаптивной брахитерапией под визуальным контролем на основе МРТ, причем доза была оптимизирована под индивидуальную анатомию в 98 процентах случаев. Медианная доза, подведенная к 90 процентам объема высокого риска, составила 90 Гр в эквиваленте фракций по 2 Гр, а при медиане наблюдения 51 месяц пятилетний локальный контроль составил 92 процента при кумулятивной пятилетней частоте осложнений 3-5 степени 6,8 процента для мочевыводящих путей, 8,5 процента для желудочно-кишечного тракта, 5,7 процента для влагалища и 3,2 процента для свищей.

Локальный контроль 92 процента получен за счет лучшего планирования, а не за счет нового аппарата. Это самое полезное, что стоит знать, когда буклет начинается с оборудования.

Как читать эти числа честно

Локальный контроль 92 процента по всем стадиям местнораспространенного заболевания является самым высоким показателем, который когда-либо давало это лечение, и получен он за счет планирования, а не за счет нового аппарата. Цифры осложнений составляют вторую половину этого предложения, и они не пустяковые. У одной женщины из двенадцати была серьезная проблема со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно у одной из тридцати развился свищ. Такова цена лечения, которое излечивает большинство получающих его, она намного ниже того, что давали прежние методики, и она все равно должна звучать в разговоре до подписания согласия, а не после.

Что на самом деле включает сеанс брахитерапии

Пациентки боятся этого этапа больше, чем любой другой части лечения, в основном потому, что никто его не описал.

1. Вам проводят спинальную или общую анестезию, поэтому сама установка не ощущается.
2. Аппликатор устанавливают в шейку матки и влагалище. При более крупных или неправильной формы опухолях дополнительно проводят тонкие иглы в ткани вокруг шейки матки, и именно это означает внутритканевая брахитерапия.
3. Затем выполняют визуализацию с установленным аппликатором, МРТ или КТ, и по этим изображениям строят план, пока вы ждете в отделении.
4. Радиоактивный источник проходит по аппликатору под управлением компьютера и останавливается в рассчитанных позициях на рассчитанное число секунд. Сама подача дозы занимает минуты.
5. Аппликатор удаляют. Ничего радиоактивного внутри вас не остается, поэтому вы ни для кого не представляете опасности.

Дискомфорт связан с аппликатором, и анестезия его закрывает. Большинство пациенток говорят, что ожидание было хуже самой процедуры.

Ранние стадии, где есть настоящий выбор

Небольшие опухоли, ограниченные шейкой матки, отвечают на операцию и на лучевую терапию примерно одинаково часто. Это делает выбор настоящим, и зависит он от того, чего стоит каждый вариант лично вам, а не от того, какой из них лучше излечивает.

Три пути и тот, которого стоит избегать

На узком экране эта таблица прокручивается вбок.

Третья строка и есть главное. Если визуализация или гистология указывают на высокую вероятность того, что после операции понадобится облучение, переход сразу к химиолучевой терапии позволяет не складывать два набора поздних эффектов на одном малом тазу. Этот разговор нужно вести до того, как назначена операция, с хирургом и радиационным онкологом, которые оба видели ваши снимки, и это один из немногих случаев в онкологии, где последовательность решения значит столько же, сколько само решение.

Побочные эффекты во время лечения и спустя долгое время

В малом тазу находятся кишечник и мочевой пузырь. Оба прилежат к зоне облучения, и один этот факт объясняет почти всю токсичность этого лечения.

Два правила, которые покрывают почти все

Два практических правила покрывают почти все. Сообщайте о кишечных и мочевых симптомах, пока они еще легкие, поскольку меры, которые удерживают курс в графике, работают гораздо лучше, если начаты рано, а не на пятой неделе. И сообщайте о позднем симптоме, вместо того чтобы считать его необратимым, потому что позывы на дефекацию, кровотечения и учащенное мочеиспускание после облучения малого таза поддаются лечению, а самая частая причина, по которой женщина живет с чем-то из этого годами, состоит в том, что ей никто не сказал, что это лечится. Скажите об этом на контрольном приеме.

Яичники, менопауза и здоровье влагалища

Облучение малого таза прекращает работу яичников. Для женщины до менопаузы это та часть лечения, которая дальше всего протягивается в остальную жизнь, и при этом ее чаще любой другой части плана освещают одним предложением.

До начала лечения

Транспозиция яичников выводит яичники за пределы поля облучения, лапароскопически и обычно одновременно со стадирующей операцией. Она не всегда сохраняет функцию, потому что рассеянная доза до них все равно доходит и потому что нарушается кровоснабжение, и она должна обсуждаться с каждой женщиной до менопаузы, которой предстоит облучение малого таза. Сохранение фертильности является более узким разговором, поскольку сама матка получает полную дозу и выносить беременность после этого невозможно, поэтому остаются яйцеклетки или эмбрионы и суррогатное материнство как существующий путь. Оба вопроса нужно поднять до первой фракции, потому что ни один из них не переживает начала лечения, и оба упускаются, когда направление идет быстро. Поднимите их сами, если этого не сделает никто другой, и поднимите на первом приеме, а не на втором, потому что окно здесь измеряется днями и оно не открывается снова после начала курса дистанционного облучения.

Облучение также делает ткань влагалища тоньше, суше и менее эластичной, и влагалище может сужаться и укорачиваться. Это влияет на осмотры, наблюдение и сексуальную жизнь.

Почему все это не является необязательным

Ничто из перечисленного не считается необязательным дополнением, поскольку именно это отделяет выживание после лечения от хорошей жизни после него. Внесите это в план с самого начала.

К чему относиться с осторожностью

И одно предостережение в обратную сторону

Одно предостережение в обратную сторону. Так же настороженно отнеситесь к отделению, которое предлагает брахитерапию, но не может сказать, планирует ли оно ее по МРТ и сколько сеансов вам понадобится, потому что именно эти ответы отличают современную службу от той, что использует только название.

Лечение вдали от дома

Из всех курсов лучевой терапии этот требует больше всего планирования, если проходить его вдали от дома, и дело в сроке, а не в длительности.

Сколько времени нужно здесь находиться

Стандартная химиолучевая терапия плюс брахитерапия занимает семь недель от первой фракции до последнего сеанса, и с неделей планирования перед ней и периодом восстановления после нее реалистичным является пребывание около двух месяцев. Добавление индукционной химиотерапии приближает общий срок к трем месяцам. В графике нет никакого запаса, поэтому двухнедельный перерыв из-за проблемы с визой, переноса рейса или семейного происшествия в середине курса перестает быть неудобством и становится измеримой потерей контроля над опухолью в малом тазу. Именно поэтому все пребывание нужно организовать до первой фракции и никогда не продлевать посередине. Бронируйте жилье на срок дольше, чем указано в графике, и подавайте на визу на срок дольше, чем забронировано жилье, потому что продление пребывания является административным вопросом, а сокращение курса стоит контроля над опухолью. Неделя запаса, которой вы так и не воспользуетесь, является самой дешевой страховкой в этом лечении.

Наблюдение после возвращения домой длится годами, и самой важной является его ранняя часть, поскольку большинство рецидивов появляется в первые два-три года. Уезжайте с отчетом о дозах, включая дозы на мочевой пузырь, прямую кишку и кишечник, с числом выполненных сеансов и достигнутой дозой на мишень, с датами начала и окончания лечения и с письменным графиком осмотров и визуализации, причем все это в виде, который врач, наблюдающий вас дома, сможет прочитать, никому здесь не звоня. Возьмите также письменные инструкции по дилататору и контакт конкретного человека для тех симптомов, при которых нужно позвонить до следующего приема.

Как формируется смета на это лечение

Цены на этой странице не указаны. Никто не может назвать сумму за это лечение, не изучив стадирование, поэтому ниже приводится устройство сметы, пункт за пунктом, чтобы ту смету, которую вы получите, было с чем сверить.

Шесть строк и что покупает каждая из них

На маленьком экране таблицу можно пролистать вбок.

Единственная строка, которую нужно проверить раньше всего

Запрашивайте смету, в которой отдельно указаны курс дистанционного облучения, сеансы брахитерапии, химиотерапия, визуализация и расходы на проживание. В этом лечении больше, чем в любом другом, одна общая цифра прячет самый важный вопрос, а именно входит ли брахитерапия в цену вообще.

Частые вопросы о лучевой терапии при раке шейки матки

Источники

• Han K, Milosevic M, Fyles A, Pintilie M, Viswanathan AN. Trends in the utilization of brachytherapy in cervical cancer in the United States. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2013;87(1):111-119.
• Perez CA, Grigsby PW, Castro-Vita H, Lockett MA. Carcinoma of the uterine cervix. I. Impact of prolongation of overall treatment time and timing of brachytherapy on outcome of radiation therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 1995;32(5):1275-1288.
• Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer. A systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(35):5802-5812.
• Pötter R, Tanderup K, Schmid MP, Jürgenliemk-Schulz I, Haie-Meder C, Fokdal LU, et al. MRI-guided adaptive brachytherapy in locally advanced cervical cancer (EMBRACE-I). A multicentre prospective cohort study. Lancet Oncology. 2021;22(4):538-547.
• McCormack M, Eminowicz G, Gallardo D, Diez P, Farrelly L, Kent C, et al. Induction chemotherapy followed by standard chemoradiotherapy versus standard chemoradiotherapy alone in patients with locally advanced cervical cancer (GCIG INTERLACE). An international, multicentre, randomised phase 3 trial. Lancet. 2024;404(10462):1525-1535.