Лучевая терапия рака печени

Когда-то печень считалась органом, который облучение лечить не могло. Сегодня высокая доза на небольшую ее часть за пять сеансов позволяет контролировать большинство опухолей, на которые она направлена. Остальная часть печени остается нетронутой.

Лучевая терапия при раке печени почти всегда означает стереотаксическую лучевую терапию тела, или SBRT, которая подводит высокую дозу к опухоли за три-шесть сеансов, щадя окружающую ткань печени. В первых проспективных исследованиях этой методики 102 пациента с гепатоцеллюлярной карциномой, которым не подходили другие местные методы лечения, причем более чем у половины из них опухоль распространялась в воротную вену, достигли локального контроля 87 процентов через 1 год (Bujold и соавторы, Journal of Clinical Oncology, 2013). Затем рандомизированное исследование 3 фазы добавило SBRT к сорафенибу при распространенной болезни и увеличило медиану выживаемости с 12,3 до 15,8 месяца (Dawson и соавторы, JAMA Oncology, 2025). На этой странице объясняется, что лучевая терапия может и чего не может дать при первичном раке печени и при опухолях, распространившихся в печень, чем она отличается от аблации, эмболизации и операции, что показывают исследования, из чего состоит курс, какие бывают побочные эффекты и как пациенты из других стран организуют лечение в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Что дает облучение для печени

Четыре задачи, и для каждой из них доза и график отличаются.

Локальный контроль через 1 год составил 87 процентов. Медиана объема опухоли была 117 миллилитров, опухолевый сосудистый тромбоз присутствовал у 55 процентов, а медиана общей выживаемости составила 17,0 месяца у пациентов, у которых не было других вариантов лечения (Bujold и соавторы, 2013).

Как это проводится у нас

Ускоритель Versa HD в Университетской больнице Бируни проводит SBRT печени пучком с высокой мощностью дозы, с конусно-лучевой КТ перед каждым сеансом и с управлением дыханием, потому что печень смещается на несколько сантиметров при каждом вдохе и пучок должен знать, где находится опухоль. Пациент задерживает дыхание на те секунды, пока работает пучок, либо пучок включается только в одной фазе дыхания, а небольшая золотая метка, заранее установленная в печень под контролем УЗИ, показывает положение опухоли на изображениях.

Каким пациентам и при каких опухолях

Опухоль решает меньше, чем сама печень.

Что печень должна выдержать

Облучение, аблация, эмболизация или операция

При раке печени местных методов лечения больше, чем при любой другой опухоли, и выбор зависит от размера и расположения опухоли, состояния печени и того, что уже было испробовано.

Операция удаляет опухоль и дает материал для исследования. Аблация прижигает ее через иглу и работает лучше всего при размере менее трех сантиметров. Эмболизация лишает опухоль питания через ее артерию и подходит при множественных очагах. Облучение разрушает опухоль, не прикасаясь к ней, достигает очагов рядом с крупными сосудами и под куполом диафрагмы, куда игла не доходит, и не требует наркоза.

Обычная последовательность

Сначала операция или трансплантация, если они возможны для пациента. Затем аблация при небольших опухолях вдали от сосудов и поверхности печени и эмболизация при нескольких опухолях в печени, которая еще работает. Облучение применяется при опухоли, до которой ни один из этих методов не может безопасно добраться, при опухоли, вернувшейся после аблации или эмболизации, при опухоли в воротной вене и все чаще наравне с аблацией при опухолях размером от двух до пяти сантиметров. Решение для каждого пациента принимает мультидисциплинарный консилиум по опухолям печени, в который входят гепатолог, хирург-гепатолог, интервенционный радиолог и радиационный онколог, и пациенту, приехавшему из другой страны с планом лечения, составленным дома, следует ожидать, что этот план будет пересмотрен, а не просто повторен.

Что показывают исследования

Три работы определяют то, чего может ожидать пациент. Одна проспективная серия, одно сравнение и одно рандомизированное исследование.

1. Исследования в Торонто, с 2004 по 2010 год. 102 пациента с гепатоцеллюлярной карциномой, которым не подходило другое лечение, две трети из них с III стадией, получили от 24 до 54 Гр за шесть сеансов. Локальный контроль через 1 год составил 87 процентов. Серьезная токсичность возникла у 30 процентов, а семь смертей были, возможно, связаны с лечением, в основном у пациентов с опухолью в воротной вене, что научило специалистов тщательно отбирать пациентов (Bujold и соавторы, 2013).
2. Мичиган, SBRT против аблации. Отсутствие локального прогрессирования через 1 год составило 97,4 процента после SBRT и 83,6 процента после аблации. Серьезные острые осложнения возникли после 5 процентов процедур SBRT и 11 процентов аблаций (Wahl и соавторы, 2016).
3. NRG/RTOG 1112, рандомизированное исследование. 193 пациента с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой, три четверти из них с макрососудистой инвазией, были рандомизированы на сорафениб отдельно или SBRT с последующим сорафенибом. Медиана выживаемости выросла с 12,3 до 15,8 месяца, а выживаемость без прогрессирования с 5,5 до 9,2 месяца, без увеличения частоты серьезных побочных эффектов и с лучшим качеством жизни через шесть месяцев (Dawson и соавторы, 2025).

Что означает рандомизированное исследование

• Локальный контроль после SBRT высокий, выше 85 процентов через 1 год по данным всех исследований, а выживаемость зависит от того, как ведет себя опухоль в других отделах печени и за ее пределами.
• Отбор пациентов, прежде всего функция печени и объем здоровой ткани печени, определяет безопасность больше, чем любая деталь методики.
• Облучение и лекарственная терапия работают вместе, и последовательность планируется с самого начала, а не по ходу лечения.

Как проходит курс

Как правило, две недели. Три визита до первого сеанса и от трех до шести сеансов после.

1. Установка метки. Золотая метка размером с рисовое зерно устанавливается в печень рядом с опухолью под контролем УЗИ и под местной анестезией за три-семь дней до планирования, чтобы она закрепилась. Некоторые центры вместо этого используют собственную картину контрастирования опухоли.
2. КТ для планирования с контрастом и контролем дыхания. Пациент лежит в индивидуальном ложементе, отрабатывает задержку дыхания и сканируется в этом положении. К снимкам совмещается МРТ. Онколог очерчивает опухоль, а медицинский физик рассчитывает пучки, которые обеспечивают дозу на опухоль и соблюдают ограничения для здоровой печени, кишечника, желудка, почки и спинного мозга.
3. Лечение. От трех до шести сеансов через день, каждый длится от тридцати до сорока пяти минут на столе, и большую часть этого времени занимают визуализация и укладка. Сам пучок работает несколько минут.
4. Наблюдение. Анализы крови через месяц, визуализация через три месяца, затем каждые три месяца в течение первого года.

Что чувствует пациент

Опухоль не исчезает сразу. На снимке через три месяца она часто имеет тот же размер и больше не накапливает контраст, что означает ее гибель. Уменьшение происходит в течение следующего года.

Побочные эффекты

Умеренные, когда пациент отобран правильно. Серьезные, когда печень не смогла выдержать нагрузку.

Лучевое поражение печени

Приезд из другой страны

Пациенты едут на SBRT печени потому, что для этого нужна команда, которая планирует облучение печени каждую неделю, с медицинским физиком, знающим ее дозовые ограничения, и рентгенологом, читающим ее снимки, а такие команды есть в нескольких центрах каждого региона, а не в каждой больнице. Длительность пребывания составляет две-три недели. Этот срок включает консилиум, установку метки, планирование и сеансы с днем отдыха между сеансами, и через два дня после последнего сеанса пациент может лететь. Пациент, который недавно прошел трехфазную КТ и полный набор печеночных анализов дома, экономит первые два дня, а тот, кому метка уже установлена по другой причине, экономит неделю между установкой и планированием, и именно поэтому координатор просит прислать все предыдущие заключения до того, как предложить даты, ведь разница между двухнедельным и трехнедельным пребыванием определяется тем, что уже сделано дома, а не тем, что больница может ускорить.

Стоимость

Смета составляется после изучения документов и зависит от числа опухолей, числа сеансов, процедуры установки метки и от того, повторяется ли МРТ здесь. Больницы на этом рынке указывают стоимость SBRT печени в виде пакета на весь курс, включающего метку, планирование и визуализацию, а лекарственная терапия оплачивается отдельно.

Уточните, что входит в указанную сумму и включен ли в нее разбор снимка через три месяца.