Нейрохирургическая реанимация. Отделение нейрореанимации

Датчик, установленный в черепе, не оказался точнее осмотра у постели больного. Медсестра, которая будит вас каждый час, и есть главный монитор.

В единственном крупном рандомизированном сравнении ведение тяжелой черепно-мозговой травмы по показаниям датчика внутричерепного давления не дало ни лучшей выживаемости, ни лучшего восстановления по сравнению с ведением по данным клинического осмотра и повторных исследований. Смертность за шесть месяцев составила 39 процентов против 41 процента. Вся работа нейрохирургического отделения интенсивной терапии строится именно на этом осмотре.

Чем это отделение отличается от любого другого

Нейрохирургическое отделение интенсивной терапии занимается одним органом, который ведет себя иначе, чем все остальные органы тела. Головной мозг находится внутри жесткой полости постоянного объема, поэтому все, что занимает внутри черепа дополнительное место, будь то кровь при кровоизлиянии, отечная ткань вокруг зоны повреждения или жидкость, отток которой прекратился, вынуждено вытеснять что-то другое, и вытесняется при этом кровоток в ткани, которая погибает через считанные минуты после его потери. Все отделение существует ради того, чтобы заметить это до того, как процесс завершится.

Почему состав персонала именно такой

Общие отделения реанимации выстроены вокруг сердца и легких, и их тревоги срабатывают на артериальное давление, кислород и ритм. Здесь же решающее изменение остается незаметным для всей аппаратуры в палате. Зрачок, который час назад был симметричным, а теперь шире с одной стороны, рука, которая утром отталкивала вашу ладонь, а сегодня лишь слабо движется, пациент, который в полдень открывал глаза на свое имя, а в четыре часа отзывается только на громкий оклик. Ничто из этого не вызывает сигнала тревоги. Ни одно. Это находит медсестра, обученная такие признаки искать, и разница между обнаружением через двадцать минут и через два часа определяет, сколько мозга останется сохранным, и эту фразу стоит прочитать дважды, прежде чем сравнивать больницы по любым другим признакам. В этом и состоит весь смысл отдельного отделения с отдельно обученным персоналом, и поэтому соотношение числа медсестер и пациентов является первой цифрой, о которой стоит спросить, раньше любого пункта в перечне оборудования.

Осмотр, который важнее аппаратуры

Мониторинг внутричерепного давления десятилетиями был стандартной практикой при тяжелой черепно-мозговой травме, и в 2012 году его наконец проверили как следует.

Chesnut и соавторы в New England Journal of Medicine рандомизировали 324 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой на ведение под контролем внутрипаренхиматозного датчика давления или на ведение по данным клинического осмотра и повторной визуализации. Составной показатель исхода, построенный из 21 параметра функции и познавательных способностей через три и шесть месяцев, составил 56 против 53 без значимой разницы. Смертность за шесть месяцев составила 39 процентов в группе с мониторингом и 41 процент в группе осмотра, а длительность пребывания в реанимации составила 12 дней против 9. Одно четкое различие все же выявилось, и оно было противоположно ожиданиям большинства, потому что группа, которую вели без датчика, получила больше лечения, направленного на мозг, чем группа с мониторингом, а именно 4,8 дня лечения против 3,4. Прочитайте эту последнюю цифру внимательно, потому что она объясняет, для чего датчик нужен на самом деле. Он не столько находит проблему, которую пропускает осмотр, сколько подсказывает команде, когда лечение пора прекратить, избавляя пациента от гиперосмолярных растворов и эпизодов гипервентиляции, в которых не было необходимости.

Почему датчики все же устанавливают

Причины для этого веские.

Пациента в глубокой седации осмотреть вообще невозможно, пациент в томографе на полчаса недоступен, а тенденция к росту давления ночью проявляется раньше, чем изменение зрачка. Исследование определило иерархию. Ведущим является осмотр, а цифры его дополняют, и отделение, которое лечит монитор, а не пациента, расставило приоритеты наоборот.

Что означают цифры на мониторе

Близкие часами смотрят на эти цифры, и им никто не объясняет, какие из них важны, а монитор не делает различия между цифрой, по которой команда принимает решения, и цифрой, которую она просто фиксирует, из-за чего родственник пугается частоты сердечных сокращений, тогда как показатель, реально изменивший план лечения, прошел по экрану незамеченным часом раньше. Ниже приведен рабочий набор в том порядке, в каком его читает нейрохирургическая команда, с указанием того, что влияет на каждый показатель. Разберитесь в этих шести показателях, и палата перестанет быть набором шумов.

На узких экранах таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Единичные измерения значат очень мало. Команда действует по динамике за несколько часов, поэтому обход здесь дольше изучает линию тренда, чем цифру, которая сейчас на мониторе, а родственник, спросивший, какое давление прямо сейчас, получит ответ о последних шести часах.

Кто попадает в нейрохирургическую реанимацию

Сюда поступают пять больших групп пациентов, и причина госпитализации у них резко различается, поэтому единого ответа на вопрос о длительности пребывания не существует. Первые две группы занимают большую часть коек.

Из коридора эти две группы выглядят одинаково, хотя речь идет о совершенно разных ситуациях, поэтому спросите своего хирурга, какая из них относится к вашему случаю, ведь от ответа зависит, что означают первые сорок восемь часов и о чем свидетельствует спокойная ночь. Задайте этот вопрос до операции.

Еще две группы встречаются регулярно. Пациенты, у которых заблокировались ликворные пространства и которым нужен дренаж, и пациенты, поступившие после судорожного приступа, который не прекращается. Пятая группа госпитализируется исключительно ради мониторинга, который не может обеспечить обычное отделение, чаще всего после разрыва аневризмы, когда опасность наступает по графику, о котором первые дни ничем не предупреждают.

Седация и проблема, которую она создает

Любой препарат, который обеспечивает комфорт пациента на аппарате искусственной вентиляции, одновременно выключает тот самый осмотр, на который опирается отделение, и это противоречие проходит через каждый день пребывания в нейрохирургической реанимации, не имея чистого решения, а только компромисс, который регулируется от смены к смене. Никто не делает вид, что это иначе.

Перерывы в седации и зачем они нужны

Седацию держат настолько легкой, насколько позволяет ситуация, и ее намеренно прекращают.

Перерывы в седации устроены так. Препараты останавливают или уменьшают в заранее выбранный момент, утром, при полном составе команды, чтобы пациента можно было как следует осмотреть. Команда хочет увидеть, открываются ли глаза, сжимает ли пациент руку по просьбе, одинаково ли двигаются обе половины тела, сопротивляется ли пациент аппарату или принимает его. Затем седацию возобновляют до того, как давление или возбуждение станут проблемой. Если давление внутри черепа нестабильно, перерыв откладывают, потому что пробуждение пациента повышает это давление на несколько минут, и в это утро такая цена себя не оправдывает.

Близкие видят этот момент и воспринимают его как пробуждение пациента, тогда как это лишь проверка осмотра и ничего больше, поэтому спросите команду прямо, что именно, по их мнению, они сейчас наблюдают. Вам ответят.

Когда давление не снижается

Лечение повышенного давления идет как лестница. Каждая ступень несет больше риска, чем предыдущая, поэтому никто не перескакивает через ступени, и большинство пациентов не выходит за пределы первых двух. Трудные решения начинаются на верхних ступенях, и именно там семье нужно понимать, чем приходится жертвовать, прежде чем у нее попросят согласие.

1. Сначала простые меры. Приподнятый головной конец кровати, прямое положение шеи, чтобы вены, отводящие кровь от головы, не были пережаты, активное лечение лихорадки, потому что каждый градус повышает потребность мозга в крови, а также контроль боли и кашля.
2. Более глубокая седация и отведение спинномозговой жидкости через дренаж, если он уже установлен. Удаление нескольких миллилитров жидкости из жесткой полости снижает давление немедленно.
3. Гиперосмолярная терапия, то есть концентрированный раствор соли или маннитол через центральный катетер, которая на несколько часов вытягивает воду из ткани мозга и дает время на более радикальное решение.
4. Короткая управляемая гипервентиляция, которая за несколько минут сужает сосуды и уменьшает объем крови внутри черепа. Это мера спасения для ухудшающегося пациента по пути в томограф, потому что длительное ее применение лишает питания ту самую ткань, которую она призвана защитить.
5. Барбитуровая кома, которая снижает активность мозга до минимального обмена веществ. Цена высока, потому что она снижает артериальное давление, подавляет иммунитет и полностью лишает возможности осмотра на много дней.
6. Удаление части черепа. У отекающей ткани появляется куда расширяться.

Этот последний шаг заслуживает отдельного абзаца. Данные по нему являются самыми отрезвляющими в этой специальности.

Hutchinson и соавторы рандомизировали 408 пациентов с черепно-мозговой травмой и давлением выше 25 мм рт. ст., которое не поддавалось всем остальным мерам, и опубликовали результаты в New England Journal of Medicine в 2016 году. Через двенадцать месяцев смерть наступила у 30,4 процента в хирургической группе против 52,0 процента в группе консервативного лечения, то есть операция спасала примерно одну жизнь из пяти. Выжившие распределились по шкале исходов неравномерно. Вегетативное состояние составило 6,2 процента против 1,7 процента, а тяжелая инвалидность с зависимостью от посторонней помощи составила 18,0 процента против 14,0 процента. Хорошее восстановление составило 9,8 процента против 8,4 процента, что в пределах случайности одинаково.

Удаление части черепа превращает смерти в выживание, и большинство этих выживших живут с тяжелой инвалидностью. Хирурги говорят об этом семьям до операции, а не после нее.

Два метода лечения, которые казались верными, но верными не были

В нейрореаниматологии есть особая история идей, которые имели безупречный физиологический смысл, а затем не подтвердились при проверке. Оба примера ниже изменили практику именно своим отрицательным результатом.

Охлаждение мозга

Снижение температуры тела уменьшает потребность мозга в кислороде и надежно снижает внутричерепное давление, поэтому годами охлаждение выглядело очевидным методом лечения. Andrews и соавторы включили 387 пациентов в 47 центрах в 18 странах, рандомизировав тех, у кого давление оставалось выше 20 мм рт. ст. несмотря на базовые меры, на охлаждение в дополнение к стандартному лечению или только на стандартное лечение. Набор был приостановлен по соображениям безопасности до достижения запланированного числа участников. Охлаждение сделало то, для чего предназначалось, снизив потребность в более жестких последующих шагах с 54 процентов до 44 процентов, и при этом исходы у пациентов все равно оказались хуже. Благоприятный исход через шесть месяцев отмечен у 26 процентов в группе охлаждения против 37 процентов в другой группе.

Почему этот результат важен не только для охлаждения

Охлаждение достигло своей физиологической цели и не достигло единственной цели, которая имеет значение. Контроль над цифрой и помощь пациенту оказались двумя разными достижениями, и это исследование сегодня является стандартным примером того, почему их путают.

Жесткое снижение сахара крови

Строгий контроль глюкозы широко вошел в практику интенсивной терапии еще до появления неврологических данных. Метаанализ 2018 года в Critical Care объединил десять рандомизированных исследований с участием 1 066 пациентов с черепно-мозговой травмой и не выявил разницы в смертности между строгими и обычными целевыми значениями, показал пограничное преимущество строгого контроля по неврологическому исходу и пятикратно более высокую частоту тяжелой гипогликемии при нем. Поврежденный мозг переносит низкий сахар хуже, чем почти любая другая ткань, поэтому большинство отделений сегодня придерживается умеренной цели и проверяет уровень несколько раз в сутки. Погоня за цифрой в диапазоне, в котором мозг не выживает, является той же ошибкой, что и в исследовании по охлаждению, только в других единицах измерения.

Ни один из этих результатов не должен вызывать у вас недоверия к интенсивной терапии. Оба являются поводом спросить, что отделение делает и почему, потому что отделение, которое в 2026 году все еще охлаждает пациентов с черепно-мозговой травмой ради снижения цифры давления, исходит из понимания данных на уровне 2009 года и не читало исследование, закрывшее этот вопрос.

Недорогая таблетка, которая действительно работает

После разрыва аневризмы с кровоизлиянием в пространство вокруг мозга артерии в этой зоне могут сузиться спустя несколько дней и лишить питания участок, переживший само кровоизлияние. Именно это отсроченное повреждение, а не само кровоизлияние, уносит значительную часть пациентов, доехавших до больницы живыми.

Пероральный блокатор кальциевых каналов снижает этот риск. Кокрейновский обзор объединил 16 исследований с участием 3 361 пациента и показал, что нимодипин внутрь снижает риск плохого исхода примерно на треть, с относительным риском 0,67 и доверительным интервалом от 0,55 до 0,81. При внутривенном введении такой пользы не было, как не было ее и у других препаратов этого класса, и поэтому старая, недорогая и совершенно невпечатляющая таблетка остается одним из очень немногих методов лечения в этой области с четким положительным исследованием за спиной.

Как его назначают

Три недели приема, через рот или через зонд, начиная сразу после постановки диагноза.

Вопрос, который нужно задать в первый день

Спросите, начат ли прием. Более полезного вопроса в первый день после разрыва аневризмы семья задать не может.

Что видят близкие и что это значит на самом деле

Почти всему тревожному в этой палате есть объяснение. Большинство из них звучат гораздо менее пугающе, когда их проговаривают вслух, и список ниже охватывает то, о чем родственники спрашивают в первую очередь, примерно в том порядке, в каком они это замечают.

На маленьком экране столбцы выходят за край. Сдвиньте таблицу, чтобы прочитать их.

Попросите медсестру объяснить все, во что вы вглядывались. Здесь это никого не раздражает.

Почему в первую неделю вам никто не назовет цифру

Семьям нужны проценты. Ранний процент был бы хуже, чем отсутствие ответа.

Причин две, и они усиливают друг друга. Первая биологическая. Отек еще не закончился, седация еще остается в организме, а у мозга медленная кривая восстановления, которая начинает проявляться только через недели, поэтому осмотр на третий день описывает третий день и почти ничего больше. Вторая причина является ловушкой, которую специальность подробно описала. Пессимистичный прогноз, высказанный рано, обычно меняет последующее лечение, сокращенное лечение приводит к худшему исходу, а худший исход затем словно подтверждает тот самый прогноз, который его и вызвал.

Как хорошие отделения от этого защищаются

Существуют продуманные меры предосторожности, и хорошие отделения записывают их.

Они устанавливают период, в течение которого полное лечение продолжается вне зависимости от чьих-либо предположений, привлекают более одного опытного врача к любому разговору об ограничении лечения и продолжают осмотры достаточное число дней, чтобы проявилась динамика.

Что должно быть в разговоре о прогнозе

Когда такой разговор все же происходит, в нем должны быть ссылки на данные визуализации, на осмотр и его динамику, а также на любые проведенные электрофизиологические исследования, и он должен сопровождаться прямым указанием на то, насколько команда уверена. Любая команда, которая на второй день отвечает на вопрос о процентах, просто гадает.

Перевод из отделения и дальнейший путь

Перевод в нейрохирургическое отделение происходит, когда результаты осмотра стабильны сутки или дольше, контроль давления больше не требует препаратов, дыхательные пути безопасны и все дренажи удалены. Сигналы тревоги смолкают. Индивидуальный сестринский пост прекращается, и большинству семей первый день в обычном отделении дается тяжелее, чем они ожидали, потому что постоянное наблюдение, которое они научились воспринимать как признак опасности, одновременно стало для них источником спокойствия, и его прекращение сначала ощущается как оставленность и лишь потом как прогресс.

Восстановление здесь идет по другим часам. Полезное улучшение продолжается месяцами, а у молодых пациентов год и дольше, и это одновременно обнадеживает и изматывает, потому что семья, ожидающая завершения кривой за шесть недель, воспримет нормальное восстановление как неудачу и откажется от терапии, которая еще работала. Ранние успехи приходят быстро, а затем кривая переходит в медленную работу, и последними возвращаются внимание, память, подбор слов и способность удерживать план в голове, ничего из чего не видно на снимке и все из чего определяет, вернется ли человек к прежней жизни. Этот этап держится на физиотерапии, эрготерапии и логопедической работе, и начать их еще в стационаре важнее, чем то, в каком здании они проходят.

Возвращение кости черепа на место

Там, где часть черепа была удалена, она возвращается.

Хирурги хранят кость и устанавливают ее обратно во время второй операции, которая называется краниопластикой, после того как отек полностью спал, а на это уходит от нескольких недель до нескольких месяцев. До этого при любой активности носят защитный шлем, а ваша команда дает сроки в письменном виде, чтобы вторую операцию можно было спланировать с учетом поездки, а не наоборот.

Планирование поездки, пребывания и обратного перелета

Нейрохирургические случаи делятся на две ситуации с точки зрения поездки, и планировать их нужно по-разному.

Плановую операцию с забронированной койкой организовать просто. Сначала пришлите снимки, получите письменное заключение, затем приезжайте с зафиксированными датами. Экстренная госпитализация во время поездки является другой задачей, и заранее важно понимать, что ограничивающим звеном становится перелет. Авиаперелет после повреждения мозга или внутричерепной операции связан с особыми проблемами, которые никак не связаны с тем, насколько хорошо выглядит пациент. Воздух, оставшийся внутри черепа после операции, расширяется при снижении давления в салоне, сниженное содержание кислорода на высоте полета плохо переносится поврежденным мозгом, риск судорожного приступа максимален в первые недели, а пациенту, которому все еще нужны кислород или аспирация, требуется авиакомпания, готовая его перевозить, и сопровождающий. Дату определяет ваш хирург, это отдельное разрешение, не совпадающее с выпиской, и после внутричерепной операции речь обычно идет о нескольких неделях, а не о нескольких днях.

Берите обратный билет с возможностью обмена. Оформляйте страховку, покрывающую продленное пребывание и медицинскую репатриацию, и внимательно прочитайте полис, прежде чем выбирать по цене, потому что репатриация нейрохирургического пациента означает носилки, сопровождающего, а иногда и санитарный авиарейс, который стоит дорого и который дешевые полисы тихо исключают.

Пришлите то, что у вас уже есть, прежде чем на что-то решаться. При проблеме с головным мозгом или позвоночником это сами изображения КТ и МРТ, а не только заключение, любая ангиография, протокол операции, если операция уже была, текущий список препаратов с дозами и простое описание того, что пациент может делать сегодня по сравнению с тем, что мог неделю назад. Нейрохирург и врач интенсивной терапии изучают их вместе и говорят вам, как выглядел бы план, входит ли в него зарезервированная койка и в каких случаях они вообще не советовали бы перевозить пациента. Этот разбор бесплатный. Он вас ни к чему не обязывает. Что касается документов, наш отдел по работе с международными пациентами готовит подтверждение записи вместе с письмом-приглашением, в котором указаны название больницы и имя лечащего врача, и именно этот документ чаще всего запрашивают консульства при оформлении медицинской визы, а отправляется он примерно за десять дней до поездки.

После возвращения домой

Наблюдение нейрохирургического пациента в основном проходит там, где вы живете, и оно организуется до отъезда, а не импровизируется потом. Домой вы уезжаете с выписным эпикризом, протоколом операции, результатом гистологии, если он есть, и снимками на диске, и вместе это позволяет неврологу или нейрохирургу по месту жительства продолжить ведение без запроса документов из другой страны. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о ране, дозе препарата или результате исследования попадает к человеку, который уже знает случай. Дистанционные проверки проходят с интервалами, соответствующими операции, а заключения местных исследований вы присылаете по мере их выполнения, чтобы хирург здесь смотрел на те же изображения, что и ваш врач. Две ситуации требуют сначала немедленного обращения в местную неотложную помощь, и это судорожный приступ, а также любая новая или нарастающая слабость, спутанность сознания или сильная головная боль, ни одна из которых не должна ждать, пока сообщение дойдет до другой страны, прежде чем пациента поместят в томограф. Расскажите нам об этом потом. Расскажите как можно раньше.

Разговоры здесь тяжелее, чем почти на любой другой странице этого сайта, поэтому язык имеет большее значение. Наша команда по работе с международными пациентами напрямую работает на семи языках, а именно на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, перевод на любой другой язык организуется по запросу. Один координатор ведет ваш случай с первого сообщения, присутствует на важных разговорах, сопровождает его до выписки и остается на том же номере WhatsApp после вашего возвращения домой. Посещения внутри отделения проходят по правилам отделения, которые координатор присылает вам письменно до приезда, а после перевода пациента в обычную палату один человек может оставаться на ночь, потому что в палатах есть кровать для сопровождающего. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовит больничная кухня, на территории есть молитвенная комната, а просьба о враче-женщине передается в отделение и выполняется везде, где это позволяет график.

Что влияет на стоимость пребывания в нейрохирургической реанимации

Ни одна опубликованная цифра не подойдет к вашему случаю, потому что стоимость такого пребывания зависит от того, во что это пребывание превратится. Разберитесь лучше в том, какие пункты на нее влияют.

Потяните таблицу вбок, если телефон обрезает последний столбец.

Состояние здоровья, с которым поступает пациент, влияет на сумму еще до начала лечения. Возраст, диабет, болезни сердца и легких, препараты, разжижающие кровь, и перенесенная ранее операция в той же зоне повышают вероятность дополнительной ночи и дополнительного вмешательства.

Пакеты, которые публикуют больницы и агентства медицинского туризма на этом рынке, обычно включают гонорары хирурга и анестезиолога, запланированные ночи в палате, предоперационные обследования, любой названный в смете имплант, переводчика, трансферы и определенное число ночей в отеле. Авиабилеты, туристическая страховка, дополнительные ночи в больнице и лечение осложнения остаются за пределами почти каждого из них, как и интенсивная терапия сверх тех ночей, которые заложены в смете. В нейрохирургическом случае именно последнее исключение имеет значение.

Пять вопросов, которые стоит задать письменно до принятия решения

Сколько ночей в интенсивной терапии заложено в эту сумму и что произойдет с оплатой, если их число вырастет. Включает ли она оборудование для мониторинга и трахеостомию. Покрывается ли повторная операция или она будет выставлена отдельно как новая госпитализация со своими ночами. Включена ли в смету краниопластика, и если да, когда эта смета истекает и что будет с ценой, если вторую операцию придется ждать шесть месяцев, пока спадет отек.

Любая осмысленная цифра исходит от врача, который посмотрел снимки. Такой просмотр ничего вам не стоит.

Частые вопросы о нейрохирургической реанимации

Источники

• Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. New England Journal of Medicine. 2012;367(26):2471-2481.
• Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, et al. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension. New England Journal of Medicine. 2016;375(12):1119-1130.
• Andrews PJD, Sinclair HL, Rodriguez A, Harris BA, Battison CG, Rhodes JKJ, et al. Hypothermia for intracranial hypertension after traumatic brain injury. New England Journal of Medicine. 2015;373(25):2403-2412.
• Dorhout Mees SM, Rinkel GJE, Feigin VL, Algra A, van den Bergh WM, Vermeulen M, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;2007(3):CD000277.
• Hermanides J, Plummer MP, Finnis M, Deane AM, Coles JP, Menon DK. Glycaemic control targets after traumatic brain injury. A systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2018;22(1):11.