Необратимая электропорация (операция NanoKnife)

Некоторые опухоли охватывают сосуды и протоки, от которых зависит жизнь пациента. Тепло разрушило бы и то, и другое. Необратимая электропорация уничтожает опухоль и сохраняет эти структуры. Работает электричество. Ничего не рассекается.

Необратимая электропорация, или IRE, представленная на рынке как NanoKnife, разрушает опухоль короткими высоковольтными электрическими импульсами, которые подаются между тонкими игольчатыми электродами, установленными вокруг нее. Импульсы создают постоянные отверстия в мембранах клеток, и клетки погибают в течение следующих дней, тогда как коллагеновый каркас кровеносных сосудов, желчных протоков и нервов сохраняется. Несмотря на название, никакого рассечения не происходит. В регистре из 200 пациентов с местнораспространенным раком поджелудочной железы, которых лечили после химиотерапии, медиана выживаемости составила 24,9 месяца, а местный рецидив возник у 3 процентов (Martin и соавторы, Annals of Surgery, 2015). В проспективном исследовании II фазы чрескожной методики медиана составила 17 месяцев от момента постановки диагноза (Ruarus и соавторы, Radiology, 2020). На этой странице объясняется, что такое IRE и чем метод отличается от термической аблации, какие опухоли он лечит, что показывают исследования и чего они не показывают, как проходит сама процедура, каковы риски, как организовано наблюдение и как пациенты из других стран планируют лечение в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Что такое IRE

Все методы аблации, существовавшие до этого, уничтожали опухоли температурой. Радиочастотные и микроволновые электроды нагревают ткань выше 60 градусов. Криоаблация замораживает ее ниже минус 40. Оба подхода работают, и у обоих одно и то же ограничение, поскольку тепло и холод не различают опухоль и артерию, которая проходит через нее. Опухоль, прилежащую к воротной вене, желчному протоку, мочеточнику или нервам таза, нельзя было подвергнуть аблации без риска для соседней структуры, а опухоль, окружающую эти структуры, нельзя было лечить аблацией вовсе.

Что необходимо для процедуры

Четыре условия.

Общая анестезия с полной мышечной релаксацией, потому что каждый импульс вызывает сокращение всех мышц на своем пути. Синхронизация каждого импульса с сердечным ритмом, поскольку импульс, поданный в неподходящий момент сердечного цикла, может спровоцировать аритмию. Расположение электродов параллельно друг другу и с точностью до миллиметров относительно плана. И команда, которая уже выполняла такие процедуры, поскольку кривая обучения крутая, а вовлеченные органы почти не прощают ошибок.

Какие опухоли лечит метод

Те, до которых тепло не может добраться безопасно. В этом и состоит все показание.

По органам

1. Поджелудочная железа. Местнораспространенный рак, который прорастает вокруг чревного ствола или верхней брыжеечной артерии и не может быть удален, у пациента, который ответил на несколько месяцев химиотерапии или по крайней мере не имел прогрессирования на ее фоне. Это самое частое применение метода и то, по которому больше всего данных. IRE применяют также во время операции для обработки края, где опухоль невозможно полностью отделить от сосуда.
2. Печень. Опухоли, первичные или метастатические, расположенные в пределах сантиметра от магистральных желчных протоков или крупных вен, где термический электрод вызвал бы стриктуру или тромбоз. IRE лечит такие опухоли и оставляет протоки проходимыми.
3. Простата. Фокальное лечение рака, ограниченного одной частью железы, и спасительное лечение рака, вернувшегося после лучевой терапии, когда операция и повторное облучение связаны с высокой частотой недержания мочи и повреждения прямой кишки.
4. Почка. Опухоли в области ворот почки, где входят сосуды и собирательная система, которые подвергались бы риску как при резекции почки, так и при термической аблации.
5. Другие локализации. Отдельные опухоли таза рядом с нервами, опухоли надпочечника рядом с нижней полой веной и опухоли легкого рядом с воротами легкого, в специализированных центрах и в небольшом числе случаев.

Что показывают исследования

Ни одно рандомизированное исследование не сравнивало IRE с чем-либо. Существуют один крупный регистр, одно проспективное исследование II фазы и несколько одноцентровых серий, и пациенту следует читать цифры с учетом этого.

1. PANFIRE-2, проспективное исследование. Пятьдесят пациентов, 40 с местнораспространенным и 10 с рецидивным раком поджелудочной железы, получили чрескожную IRE под контролем КТ в Амстердаме. Медиана выживаемости составила 17 месяцев от постановки диагноза и 10 месяцев от процедуры. Местный рецидив развился у 46 процентов. Тяжелые осложнения возникли у 21 пациента, и один летальный исход, вероятно, был связан с процедурой. Исследование достигло своей цели по выживаемости, и авторы отметили, что объем опухоли более 37 миллилитров и очень высокий уровень CA 19-9 предсказывали худшие исходы (Ruarus и соавторы, 2020).
2. Спасительная IRE при раке простаты. Семидесяти четырем мужчинам, у которых рак простаты вернулся после лучевой терапии, выполнили фокальную IRE в Сиднее. При медиане наблюдения четыре года 77 процентам не потребовалось дальнейшее лечение, у 91 процента не было метастазов, развился один прямокишечный свищ, а 93 процента из тех, кто заполнил опросники, сохранили удержание мочи (Geboers и соавторы, BJU International, 2023).
3. Разрыв между этими данными. В регистр вошли пациенты, отобранные хирургами и пролеченные в операционной. В исследовании лечили более тяжелых пациентов чрескожным доступом. Разница в выживаемости, 24,9 против 17 месяцев, отражает отбор пациентов не меньше, чем технику, и честный диапазон для пациента с местнораспространенным раком поджелудочной железы, который ответил на химиотерапию и затем прошел IRE, находится где-то между этими двумя значениями.

Как пациенту читать эти цифры

Три условия. Отсутствие распространения за пределы поджелудочной железы по данным обследования, выполненного в течение последнего месяца. Не менее трех или четырех месяцев завершенной химиотерапии, при которой опухоль не стала больше, чем была до ее начала. И опухоль размером примерно менее четырех сантиметров, поскольку больший объем был самым сильным предиктором неудачи в исследовании. Соответствие всем трем условиям дает обоснованное ожидание местного контроля и выживаемости, измеряемой годом или двумя, а не месяцами. Несоответствие ни одному из них означает, что вместо процедуры следует продолжать химиотерапию, и заключение по документам скажет об этом прямо.

Как проходит процедура

От полутора до трех часов. Общая анестезия. От двух до шести ночей в стационаре.

Электроды устанавливают по одному под контролем КТ, каждый сверяют с планом, и генератор подает импульсы поочередно между каждой парой, пока анестезиолог следит за сердечным ритмом на мониторе, а миорелаксант удерживает пациента неподвижно. Сама подача импульсов занимает минуты. Большую часть времени занимает установка электродов.

Риски

Выше, чем при термической аблации простой опухоли. Опухоли, которые лечит IRE, расположены вплотную к самым опасным структурам брюшной полости.

Что снижает риск

Команда, которая выполняет процедуру регулярно. Опухоли менее четырех сантиметров. Восстановление после химиотерапии с хорошими показателями крови и без инфекции. Пластиковый, а не металлический стент. И сдержанность. Самый частый серьезный вред от IRE в опубликованных сериях был связан с лечением пациентов, которых лечить не следовало, у которых болезнь уже распространилась или опухоль была слишком большой, и именно для предотвращения этого существует предварительный разбор документов.

После процедуры

В первые недели происходят две вещи. Боль ослабевает. А картина на снимках сначала выглядит хуже, чем до процедуры, и только потом улучшается.

Местный рецидив развился у 23 из 50 участников, то есть у 46 процентов, после чрескожной IRE (Ruarus и соавторы, 2020). Местный рецидив возник у 3 процентов в хирургическом регистре (Martin и соавторы, 2015). Обе цифры верны, но относятся к разным пациентам, пролеченным разными доступами, и пациенту стоит спросить, какая группа ближе к его собственному случаю.

Повторное лечение

Рецидив по краю зоны воздействия можно лечить повторно, с помощью IRE или лучевой терапии, если болезнь в других местах остается под контролем. Распространение болезни за это время возвращает пациента к лекарственному лечению, а IRE дала ему месяцы в промежутке.

Приезд из другой страны

IRE относится к тем видам лечения, ради которых пациенты едут за границу, потому что немногие центры его предлагают, а еще меньше центров делают это с тем хирургическим и интервенционным опытом, которого требует поджелудочная железа. Продолжительность пребывания составляет от десяти до четырнадцати дней, и в нее входят онкологический консилиум, обследование, оценка состояния сердца, сама процедура, от трех до шести ночей в стационаре и неделя восстановления рядом с больницей перед перелетом, поскольку риск отсроченного подтекания панкреатического сока делает ранний отъезд неразумным. Пациент готов к перелету, когда хирург или интервенционный радиолог подтверждает, что дренаж, если он устанавливался, удален, а анализы крови стабильны, у большинства это происходит на второй неделе. До поездки команде нужны КТ или МРТ в виде файлов изображений, результаты гистологии, данные о химиотерапии с датами и ответом на лечение, последний результат CA 19-9, список принимаемых препаратов, ЭКГ и сведения о любом заболевании сердца или имплантированном устройстве. Онкологический консилиум изучает документы бесплатно и отвечает, подходит ли IRE, каким доступом ее следует выполнять, или же продолжение химиотерапии, лучевая терапия или операция принесут пациенту больше пользы.

Один координатор из отдела по работе с иностранными пациентами ведет все организационные вопросы от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков, а также оформляет приглашение для визы, организует трансфер из аэропорта, ежедневные поездки и проживание рядом с больницей для пациента и сопровождающего на весь срок пребывания. Доступны халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, молитвенная комната на территории и врач-женщина по запросу, когда это позволяет график. Контрольные снимки изучает та же команда, где бы они ни были выполнены, а онколог по месту жительства получает отчет о процедуре и план возобновления химиотерапии до того, как пациент прилетит домой.

Стоимость

Одна цифра, после изучения документов.

Она зависит от доступа, чрескожного или хирургического, числа электродов, анестезии, палаты с мониторингом и длительности пребывания в стационаре. Больницы в этом сегменте указывают цену IRE как пакет, включающий процедуру и одноразовые электроды, которые составляют большую часть стоимости, при этом обследования до процедуры, химиотерапия и любое более длительное пребывание при осложнениях оплачиваются отдельно.

Уточните, что входит в названную сумму. Уточните также, сколько добавит более длительное пребывание, поскольку срок госпитализации после IRE колеблется сильнее, чем после любой другой аблации, от трех ночей при неосложненном чрескожном вмешательстве до двух недель и более у пациента, у которого развилось подтекание панкреатического сока и которому нужны дренаж, антибиотики и время.