Оценка второго мнения в стационаре

Большинство вторых мнений совпадают с первым. Совпадение является полезным результатом и причиной все же обратиться за вторым мнением.

Среди 286 пациентов, направленных в специализированный центр, окончательный диагноз оказался полностью другим в 21 проценте случаев, уточнен или сформулирован точнее в 66 процентах и остался без изменений в 12 процентах.

Что на самом деле проверяет второе мнение

Люди обращаются за вторым мнением в надежде получить лучший ответ. Такая установка готовит их к разочарованию, потому что гораздо более частым и гораздо более полезным исходом является тот же самый ответ, полученный независимо. Когда кто-то компетентный смотрит документы заново, проверяются три вещи. Опирается ли диагноз на данные, которые выдерживают проверку другим взглядом, и является ли предлагаемый план тем планом, который предложил бы специалист, видящий это заболевание каждую неделю. И были ли альтернативы названы честно, включая альтернативу сделать меньше, о которой чаще всего умалчивают в больнице, где операционное время уже забронировано. Ни один из этих трех вопросов не ставит под сомнение компетентность. Они проверяют процесс, а именно процесс тихо дает сбой в загруженных отделениях, где план составляется во вторник во второй половине дня людьми, у которых впереди еще пять пациентов и нет особых причин сомневаться в себе.

Проведите по таблице в сторону на небольшом экране, чтобы увидеть второй столбец.

Обратите внимание на последнюю строку. Мнение, которое нельзя перечитать позже, является мнением, которым вы не сможете воспользоваться, когда две команды врачей начнут общаться друг с другом.

Как часто второе мнение что-то меняет

Честные цифры здесь выглядят менее эффектно, чем реклама вторых мнений, и при этом интереснее.

Поэтому справедливые ожидания выглядят так. Скорее всего второе мнение подтвердит диагноз и уточнит план в деталях. Иногда оно что-то пересмотрит. И совсем редко оно обнаружит, что исходный диагноз был просто неверным.

Подтверждение воспринимают как напрасную поездку, и это неверное прочтение, потому что семья, услышавшая одно и то же дважды от двух независимых команд, может дать согласие на серьезную операцию, не проводя следующие пять лет в сомнениях. Тот же обзор показал, что 90 процентов пациентов с плохо очерченными состояниями оставались без диагноза даже после второго мнения, и это полезная поправка для всех, кто ждет от второго мнения разгадки.

Что делает ситуацию иной внутри больницы

Полученное дома за три недели второе мнение не стоит ничего, кроме этих трех недель, а полученное с больничной койки оно стоит того, во что обходится задержка, а при некоторых состояниях это величина и большая, и хорошо измеренная.

Во что на самом деле обходится ожидание

В многоцентровом исследовании 2 731 пациента с септическим шоком каждый час задержки до начала эффективной антибиотикотерапии был связан со средним абсолютным снижением выживаемости до выписки из стационара на 7,6 процента. Среди пациентов, получивших лечение в течение первого часа, выжили 79,9 процента, и лишь половина всей группы получила эффективную терапию в пределах шести часов. Септический шок является крайним случаем, и именно его правильно держать в уме, поскольку он показывает, что задержка не является нейтральным действием. При состояниях, где идет отсчет времени, цена паузы на размышление реальна и поддается подсчету. При состояниях без такого отсчета цена отсутствия паузы в том, что решение никто не проверил.

• Сначала выясните, идет ли по этому решению отсчет времени, и получите ответ от лечащей команды одним предложением, а не выводите его из того, насколько загруженным выглядит отделение.
• Если отсчет идет, спросите, можно ли разделить неотложную и плановую части, потому что дренирование абсцесса сегодня никого не обязывает к операции, предлагаемой на следующую неделю.
• Назовите срок вслух. Второе мнение, обещанное к четвергу, является планом, а второе мнение, над которым кто-то работает, планом не является.
• Отправьте файл в тот же день. Большая часть задержки при получении второго мнения приходится на то, что папка лежит и ждет, пока кто-нибудь ее соберет.

Практическое правило

Если операция назначена на завтрашнее утро, а состояние не является экстренным, второе мнение оправдывает перенос, а если состояние экстренное, примите лечение сейчас и получите второе мнение по всему, что будет дальше, потому что почти ничего в последующие шесть месяцев еще не решено.

Какие решения могут подождать

Некоторые вещи не могут ждать никого. Продолжающееся кровотечение, перекрытые дыхательные пути, омертвевший участок кишки, конечность без пульса, сепсис с падающим артериальным давлением, инсульт в пределах терапевтического окна, напряженный пневмоторакс, перелом шейки бедра у пожилого пациента, где каждый день задержки добавляет риск. Во всех этих случаях второе мнение получают потом, а лечение проводят сейчас. Большинство решений в больнице в этот список не входят. Онкологическая операция, назначенная на следующую неделю, выбор между двумя схемами химиотерапии, спондилодез, решение о постановке постоянного зонда для питания, предложение перевести пациента с активного лечения на паллиативную помощь, рекомендация пройти обследование для трансплантации. В каждом из этих решений есть запас. Дни, иногда неделя или две, и те, кто их предлагает, это знают, даже когда ход разговора говорит об обратном. Этот запас и есть то время, которое нужно второму мнению.

Отдельно стоит назвать одну промежуточную категорию, а именно решение, по которому отсчет времени идет, но он длиннее, чем кто-либо сказал, поскольку опухоль, которую нужно лечить в течение месяца, не является опухолью, которую нужно лечить во вторник. Спросите о клиническом окне в неделях. Лечащая команда, которая подумала внимательно, назовет вам число, а команда, которая не подумала, даст вместо числа ощущение срочности.

Стекла под микроскопом

Почти любой серьезный диагноз в онкологии опирается на кусочек ткани, который один патолог посмотрел и описал в одном абзаце, и этот абзац затем определяет все, хотя почти никто не спрашивает, кто его написал.

Крупная больница, принимающая направленных пациентов, сделала обязательным пересмотр гистологии из других учреждений и затем подсчитала, что это дало. Из 6 171 случая в 86, то есть в 1,4 процента, диагноз изменился настолько, что это привело к существенному изменению терапии или прогноза. Общая цифра невелика. Полезной ее делает то, где сконцентрировались ошибки. Для опухолей серозных оболочек частота изменений достигла 9,5 процента, а для женских половых органов 5,1 процента. В первой группе один случай из одиннадцати лечился на основании прочтения, с которым специалист не согласился.

Отсюда следуют два практических вывода. Отправляйте сами блоки или стекла, поскольку второе мнение по гистологии, построенное на чужом заключении, является вторым мнением о заключении и не более того. И выясните, относится ли эта ткань к категориям, где ее прочтение действительно сложно, потому что простой рак толстой кишки и мезотелиома являются совершенно разными по сложности вопросами.

Снимок и тот, кто его прочитал

У лучевой диагностики та же проблема, что и у патоморфологии, и встречается она чаще, потому что снимок читают один раз, тот, кто в этот день был в графике, а дальше заключение путешествует так, будто оно и есть снимок. Метаанализ объединил 29 исследований, охвативших 12 676 снимков из других учреждений, повторно прочитанных узкопрофильными рентгенологами в специализированном центре. Два прочтения расходились в чем-либо в 32,2 процента случаев. Расхождения, касавшиеся значимой находки, встречались в 20,4 процента. Повторное прочтение изменило тактику в 18,6 процента. А там, где существовал эталонный стандарт, позволявший установить, кто был прав, второе прочтение оказывалось верным в 90,5 процента расхождений, и именно эта цифра превращает ситуацию из столкновения мнений в вопрос квалификации. Почти каждый пятый снимок, прочитанный заново тем, кто смотрит эту область тела целыми днями, привел к другому плану. Каждый пятый снимок, а в большинстве больниц никто не перечитывает его по умолчанию.

Один организационный момент выглядит скучно и при этом решает все. Присылайте сами изображения, то есть файлы DICOM с диска или из портала, а не фотографии экрана и не одно только заключение. Рентгенолог ничего полезного не сделает с абзацем текста, а получив само исследование, тот же рентгенолог может измерить, реконструировать, сравнить со снимком четырехмесячной давности и сказать, является ли прогрессированием то, что называют прогрессированием.

Один врач против целого консилиума

У второго мнения от одного специалиста есть встроенное ограничение, а именно то, что это по-прежнему один человек. Более сильный вариант является консилиумом.

Мультидисциплинарные консилиумы собирают хирурга, химиотерапевта, радиотерапевта, рентгенолога и патолога за одним столом, со снимками на экране и уже перечитанными стеклами, и в серии из 149 пациенток с раком молочной железы, которые приехали с уже полностью выполненным обследованием из другого места, обсуждение на консилиуме изменило рекомендацию по хирургической тактике у 77 из них, то есть в 52 процентах случаев. Пересмотр одних только снимков дал изменения у 11 процентов пациенток, а пересмотр одной только гистологии у 9 процентов, то есть у 13 пациенток из 149. Остальное пришло из обсуждения, то есть из того, что пять специалистов спорили друг с другом перед лицом данных, пока не появилось решение лучше любой из их исходных позиций. Пятьдесят два процента являются большой цифрой, и она заслуживает оговорки. Рак молочной железы необычайно хорошо подходит для такого формата, серия относится к одному центру, и изменение плана не равно улучшению плана. Что это действительно показывает, так это то, что консилиум видит вещи, которых не видит отдельный врач.

Поэтому при организации второго мнения стоит задать вопрос, пойдет ли случай на консилиум или к одному врачу. У обоих вариантов есть свое место. Но консилиумом является только один из них.

Когда вопрос в самой операции

Хирургические рекомендации создали вторым мнениям их репутацию, потому что операция необратима, и решение о ней ближе к суждению, чем к измерению.

Программа второго мнения рассмотрела 141 пациента, которым уже было рекомендовано эндопротезирование коленного сустава. Рецензирующий хирург прямо подтвердил эту рекомендацию у 40 процентов из них. Еще у 40 процентов рекомендация стала условной, то есть заменять сустав только при ухудшении состояния. А у 20 процентов рецензирующий хирург рекомендовал вовсе отказаться от операции. Уверенность пациентов в том решении, которое они затем принимали, выросла в среднем с 5,4 из 10 до второго мнения до 7,8 после него, и это произошло как в группе, которая пошла на операцию, так и в группе, которая от нее отказалась.

Прочтите эти цифры внимательно. Шесть пациентов из десяти получили нечто иное, чем прямое подтверждение, лишь двоим из десяти сказали остановиться, и самым частым результатом стало условие, привязанное к операции, то есть подождать и действовать, если состояние ухудшится. Это именно тот исход, который больница с заполненным графиком операционной меньше всего заинтересована получить, и тот, который пациенту нужен чаще всего. Эндопротезирование колена находится на плановом конце спектра с длинным окном, поэтому эти цифры не переносятся напрямую на резекцию опухоли. А вот показанная ими закономерность переносится. В рекомендациях к операции больше суждения, чем обычно признается в разговоре вокруг них. Эта закономерность верна везде, где решение опирается на суждение. Хирург, который оперирует при этом состоянии сорок раз в год, и хирург, который оперирует четыре раза в год, посмотрят на одно и то же колено, один и тот же позвоночник или одну и ту же опухоль и увидят разный запас времени для ожидания.

Что прислать и почему именно файл определяет ответ

Второе мнение не лучше того, что для него предоставили, и большинство слабых мнений слабы потому, что пакет документов был скудным, а тот, кто его рассматривал, был слишком вежлив, чтобы об этом сказать.

Последний пункт делает больше, чем все остальные вместе. Верен ли этот диагноз. Является ли эта операция правильной операцией. Есть ли причина лечить это сейчас, а не наблюдать. Должен ли этот пациент получать химиотерапию до операции или после. Названный вопрос дает названный ответ.

Отправляйте все сразу. Файл, собиравшийся девять дней и присланный четырьмя письмами, будет рассмотрен как четыре фрагмента.

Как сделать это из другой страны

Очевидное возражение против дистанционного второго мнения состоит в том, что рецензирующий врач никогда не видит пациента, и для одних вопросов это крайне важно, а для других почти не имеет значения, причем различие зависит от того, на чем вопрос основан.

Специализированный центр сравнил дистанционный пересмотр гистологии с использованием полнослайдовой визуализации с обычным методом пересылки стекол почтой. Из 74 консультационных случаев дистанционное прочтение совпало с исходным диагнозом в 52, то есть в 70,3 процента. Частота существенных расхождений при цифровом прочтении составила 2,7 процента против 4,1 процента, когда те же референсные патологи заново просматривали физические стекла. Цифровой пересмотр оказался по меньшей мере столь же надежным, как пересылка стекол, и сократил сроки на несколько дней.

Поэтому вопросы, которые опираются на изображения, стекла, цифры и документы, хорошо переносят расстояние. Снимок остается снимком в любой стране, а окрашенное стекло, сфотографированное с высоким разрешением, теряет почти ничего. Анализы крови, протоколы операций и листы назначений не теряют ничего вовсе. Вопросы, которые опираются на осмотр пациента, расстояние переносят плохо, и таких вопросов больше, чем принято думать, включая то, насколько человек в действительности ослаблен, спаяно ли образование с грудной стенкой, каким ощущается живот при пальпации и может ли пациент подняться на один лестничный пролет. Письменное дистанционное мнение является правильным первым шагом почти в любом случае, потому что оно ничего не стоит и закрывает большую часть вопроса, хотя оно не может заменить осмотр, когда решение зависит именно от осмотра, и честная служба скажет, с каким из двух случаев вы имеете дело. Начните с файла, прочитайте письменный ответ и позвольте ему решить, нужно ли кому-то ехать, поскольку именно такой порядок этих трех шагов избавляет большинство людей от поездки.

Разговор, ради которого на самом деле нужно второе мнение

Один вывод меняет взгляд на всю тему. Пациенты ищут второе мнение в основном не потому, что сомневаются во враче. Они ищут его потому, что не поняли сказанного им и потому, что никто не предложил повторить это снова. Многоцентровое исследование наблюдало пациентов, выбиравших между сохранением органа и удалением гортани при распространенном раке, сразу после беседы, на которой им объяснили варианты. Сорок четыре пациента из 45, то есть 98 процентов, набрали баллы в клинически значимом диапазоне конфликта при принятии решения, а в тесте на знание только что описанных им вариантов средний результат составил 47 процентов правильных ответов. На вопросы, конкретно касавшиеся ларингэктомии, то есть операции по удалению гортани, правильно ответили 35 процентов. Это не были невнимательные пациенты, и это не была небрежная консультация. Это была обычная консультация по решению, слишком большому, чтобы усвоить его за один раз, проведенная в том состоянии сознания, которое наступает после онкологического диагноза, и цифры описывают, что это сочетание делает с пониманием.

Второе мнение работает именно с этим. Та же информация, другим голосом, в другом темпе, через неделю, с уже записанными вашими вопросами.

• Вы можете одним предложением сказать, каков диагноз, не читая его с листа.
• Вы можете назвать альтернативу, которую никто не выбрал, и объяснить почему.
• Вы можете сказать, что будет, если три месяца ничего не делать, даже если этот ответ неприятен.
• Вы можете сказать, чего операция должна достичь, отдельно от того, что она должна предотвратить.
• Вы можете назвать одну цифру, будь то показатель выживаемости, частота осложнений или срок восстановления, и сказать, откуда она взята.

Если после первой консультации вы не можете сделать эти пять вещей, проблема может быть не в плане, поэтому попросите о повторной консультации, прежде чем решать, что вам нужна другая больница, потому что повторный разговор с первоначальной командой ничего не стоит и решает значительную долю случаев.

Когда решение касается пределов лечения

Труднее всего организовать второе мнение о том, стоит ли продолжать лечение, и именно его семьи хотят больше всего и просят реже всего. Исследователи опросили 179 законных представителей, принимавших решения за 142 тяжелобольных пациентов с высоким риском смерти, выясняя, на чем в действительности основаны их представления о прогнозе. Менее 2 процентов, то есть три человека из 179, сказали, что их мнение основано только на словах врачей. Все остальные сочетали медицинскую оценку с чем-то своим, включая силу характера пациента, то, что они видели у постели этим утром, и собственное ощущение того, сдается ли этот конкретный человек. Врачи склонны воспринимать это как неумение семей слушать. Правильнее читать это как то, что семьи делают с неопределенным прогнозом относительно близкого человека то же, что сделал бы любой. Любое второе мнение попадает в середину всего этого, и предлагать его нужно так, чтобы это уважать.

Второе мнение в такой ситуации редко меняет медицинскую часть. Два реаниматолога, смотрящие на одни и те же отказывающие органы, обычно приходят к одному выводу, а меняет оно то, сможет ли семья жить с принятым решением дальше, и это законная услуга, которую служба может предоставить, и плохо выдавать ее за что-то другое. Просите об этом прямо и говорите, для чего это нужно. Лечащая команда, которая понимает, что просьба касается уверенности, а не недоверия, обычно организует все сама.

Как сказать об этом первой команде

Семьи мучаются этим вопросом, а врачи в основном нет. Никого в медицине второе мнение не удивляет. При серьезных заболеваниях оно является обычным делом, а в ряде систем здравоохранения оно закреплено как формальное право.

В большинстве юрисдикций медицинские документы принадлежат пациенту, и в больницах есть процедура их выдачи, даже если сотрудник на стойке о ней не знает. Напишите в архив медицинской документации, указав адресата. У запроса обычно есть форма и установленный срок. Заложите неделю.

Избегайте одного. Не получайте второе мнение тайно, чтобы затем предъявить его как ультиматум, потому что двум командам предстоит говорить друг с другом, а разговор, который начинается с неожиданности, начинается плохо.

Когда два мнения расходятся

Ничто не пугает семьи сильнее, чем несогласие двух врачей, и ничто не оказывается более управляемым, когда это происходит.

Что делать дальше

Представьте второе мнение первой команде в письменном виде и попросите письменный ответ на него, поскольку один этот шаг разрешает большинство таких ситуаций, потому что специалист, читающий рассуждения коллеги, либо согласится с каким-то пунктом, либо объяснит, почему он здесь неприменим, и любой из этих исходов продвигает вас вперед. Если расхождение сохраняется после такого обмена, попросите третье мнение в центре с большим объемом именно этой процедуры и передайте этому специалисту оба предыдущих мнения, а не представляйте случай заново. Два задокументированных расхождения являются гораздо лучшей исходной информацией, чем чистый лист. Избегать следует сбора мнений до тех пор, пока одно из них не скажет то, что вы надеялись услышать. Три мнения дают решающий голос. Шесть превращаются в поиск. Запишите это. Установите правило остановки до начала, то есть число мнений и дату, потому что поиск согласия способен поглотить ровно те недели, которые были нужны для решения.

Что влияет на стоимость

Письменные вторые мнения по заключениям и снимкам здесь бесплатны, и это покрывает большую часть того, что нужно людям. За этими пределами стоимость зависит от того, сколько работы требует вопрос.

Где заканчивается бесплатный пересмотр и начинается платная оценка

Рассмотреть файл и ответить на поставленный вопрос является одной работой. Перечитать гистологию под микроскопом, собрать консилиум, повторить визуализацию, потому что исследование в другом учреждении было сделано по неподходящему протоколу, осмотреть пациента лично и составить официальный план лечения являются отдельными работами с отдельной стоимостью. Служба, которая размывает границу между ними, является службой, с которой вы будете спорить позже. Две работы, две цены.

Проведите по таблице в сторону на небольшом экране, чтобы увидеть второй столбец.

Никаких цифр по этому поводу на данной странице нет, потому что стоимость второго мнения зависит от того, что в него в итоге входит, поэтому выясните, какие из строк выше нужны для вашего вопроса, прежде чем на что-либо соглашаться.

О чем спрашивать и как звучит хороший ответ

Качество службы второго мнения проявляется в ее ответах на несколько обычных вопросов, большинство из которых можно задать до того, как что-либо отправлено.

Эта таблица прокручивается в сторону на телефоне. Потяните ее, чтобы увидеть второй столбец.

Вопрос, лежащий в основе всех остальных

Спросите, что должно оказаться правдой, чтобы рецензирующий врач не согласился с первым мнением. Врач, который может на это ответить, имеет метод, а врач, который не может, прочитает файл и повторит вам то, что уже сказала первая команда, и это ни к чему вас не приблизит.

Что мы организуем

Для второго мнения организационные вопросы касаются прежде всего документов, языка и скорости, и только затем визита.

Бесплатное письменное второе мнение по вашим заключениям и снимкам, подготовленное профильным отделением и возвращенное на понятном вам языке. Один координатор с первого сообщения и далее, с именем и прямым номером, чтобы человек, который ищет недостающий предыдущий снимок, был тем же человеком, который знает, зачем он нужен. Семь языков, которые ведет напрямую отдел международных пациентов, а именно английский, арабский, французский, русский, сербский, румынский и испанский, с профессиональным переводчиком для всего остального. Помощь в сборе документов, то есть что запросить в вашей нынешней больнице и в каком виде, поскольку именно здесь кроется большая часть задержек. Мультидисциплинарный разбор, если случай этого требует. Если вы затем приедете, приглашение с указанием больницы и лечащего врача для визовой заявки, койка для сопровождающего в палате, жилье поблизости, трансферы из аэропорта, халяльное, вегетарианское и диабетическое питание из больничной кухни, молитвенная комната в здании и просьба о враче женского пола, выполняемая везде, где это позволяет график. А когда вы вернетесь домой, тот же координатор на том же номере WhatsApp.

Сначала отправьте документы. Ничего из перечисленного выше не нужно решать, пока письменное мнение не окажется у вас перед глазами, а письменное мнение ничего не стоит.

Вопросы, которые нам задают, часто задаваемые вопросы о втором мнении

Источники

1. Van Such M, Lohr R, Beckman T, Naessens JM. Extent of diagnostic agreement among medical referrals. J Eval Clin Pract. 2017;23(4):870-874.
2. Ruetters D, Keinki C, Schroth S, Liebl P, Huebner J. Is there evidence for a better health care for cancer patients after a second opinion, a systematic review. J Cancer Res Clin Oncol. 2016;142(7):1521-1528.
3. Payne VL, Singh H, Meyer AND, et al. Patient-initiated second opinions, systematic review of characteristics and impact on diagnosis, treatment, and satisfaction. Mayo Clin Proc. 2014;89(5):687-696.
4. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6):1589-1596.
5. Kronz JD, Westra WH, Epstein JI. Mandatory second opinion surgical pathology at a large referral hospital. Cancer. 1999;86(11):2426-2435.
6. Rosenkrantz AB, Duszak R, Babb JS, Glover M, Kang SK. Discrepancy rates and clinical impact of imaging secondary interpretations, a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Radiol. 2018;15(9):1222-1231.
7. Newman EA, Guest AB, Helvie MA, et al. Changes in surgical management resulting from case review at a breast cancer multidisciplinary tumor board. Cancer. 2006;107(10):2346-2351.
8. Weigl M, Pietzner J, Kisch R, et al. Effects of a medical second opinion programme on patients decision for or against knee arthroplasty and their satisfaction with the programme. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):595.
9. Jones NC, Nazarian RM, Duncan LM, et al. Interinstitutional whole slide imaging teleconsultation service development, assessment using internal training and clinical consultation cases. Arch Pathol Lab Med. 2015;139(5):627-635.
10. Heirman AN, de Kort DP, van Son RJJH, et al. Decisional conflict in patients with advanced laryngeal carcinoma, a multicenter study. Laryngoscope. 2024;134(8):3604-3610.
11. Boyd EA, Lo B, Evans LR, et al. It is not just what the doctor tells me, factors that influence surrogate decision-makers perceptions of prognosis. Crit Care Med. 2010;38(5):1270-1275.