Отделение лечения боли при онкологических заболеваниях

Двое из трех человек с распространенным раком живут с болью. Почти каждый третий человек с болью при раке получает более слабые препараты, чем требует его боль.

Боль является тем симптомом, которого онкологические пациенты боятся больше всего, и при этом она относится к наиболее поддающимся лечению. Метаанализ 117 исследований и 63 533 пациентов показал боль у 39,3 процента людей после радикального лечения, у 55,0 процента во время лечения и у 66,4 процента при распространенной болезни (van den Beuken-van Everdingen и соавторы, Journal of Pain and Symptom Management, 2016). Второй обзор показал, что 31,8 процента пациентов получали анальгетики, слишком слабые для той боли, о которой они сообщали (Greco и соавторы, Journal of Clinical Oncology, 2014). Специализированное отделение существует для того, чтобы закрыть этот разрыв. На этой странице объясняется, как Отделение лечения боли при онкологических заболеваниях в Университетской больнице Бируни в Стамбуле оценивает боль, какие методы лечения применяет и что пациентам из других стран нужно знать о наблюдении и о перевозке лекарств.

Три ступени

Большая часть боли при раке контролируется препаратами, которые принимают внутрь, по часам, и дозы которых подбирают шаг за шагом. Всемирная организация здравоохранения изложила этот подход в 1986 году, и отделения боли во всем мире по-прежнему следуют его логике.

1. Слабая боль. Парацетамол или противовоспалительный препарат, который принимают регулярно, а не только тогда, когда боль прорывается.
2. Умеренная боль. Добавляют слабый опиоид, например трамадол или кодеин, либо низкую дозу сильного опиоида, что сегодня предпочитают многие отделения.
3. Сильная боль. Сильный опиоид, например морфин, оксикодон или фентанил, вместе с быстродействующей спасательной дозой на случай приступов. Предельной дозы не существует. Правильной является та доза, которая контролирует боль при побочных эффектах, которые пациент может принять.

На каждой ступени добавляются другие препараты там, где они помогают. Нейропатическая боль, которая жжет, простреливает или покалывает, лучше отвечает на определенные антидепрессанты и противосудорожные препараты, чем на опиоиды. Стероиды уменьшают отек вокруг опухоли. Слабительные начинают в тот же день, что и любой опиоид, поскольку запор является единственным побочным эффектом, который никогда не проходит сам, а пациент, которого о нем предупредили и которому заранее дали средство, намного реже отказывается от препарата, который в остальном работал.

Откуда берется боль при раке

Лечение следует за причиной, поэтому первая задача состоит в том, чтобы эту причину назвать. Опухоль, прорастающая в кость, дает глубокую ноющую боль, которая усиливается при движении и ночью, и на кости приходится больше боли при раке, чем на любую другую локализацию. Давление на нерв или на спинной мозг вызывает жгучие, электрические или онемевшие ощущения по ходу этого нерва. Отек внутри плотного органа, например печени, растягивает его капсулу и вызывает тупую, плохо локализованную боль, а непроходимость кишки или мочеточника дает волны спазма. Лечение тоже вызывает боль. После операции остаются рубцы, которые ущемляют мелкие нервы, некоторые химиопрепараты повреждают нервы кистей и стоп, лучевая терапия на несколько недель вызывает воспаление во рту или в кишечнике, а гормональное лечение приводит к болям в суставах. У многих пациентов одновременно присутствуют два или три таких вида боли, и каждый требует своего ответа, чем и объясняется то, что одно обезболивающее так часто разочаровывает. Чтобы их разобрать, нужны внимательная беседа, осмотр и просмотр снимков вместе с онкологом, и это самый полезный час, который человек с болью может потратить.

Обычные боли тоже никуда не уходят. Они имеют значение. Артроз и мигрень не отступают, когда появляется рак.

Какая боль допустима

Никакая боль, которая мешает вам спать, есть, двигаться или быть с семьей. Боль, которая делает хотя бы что-то из этого, пролечена недостаточно.

Пациенты сообщают о боли меньше, чем она есть. Одни принимают ее как неизбежную часть рака, другие боятся, что разговор о боли отвлечет онколога от лечения опухоли, а третьи воспринимают усиление боли как доказательство роста опухоли и предпочли бы не знать. Врачи добавляют свои барьеры, от коротких приемов до опасений назначать опиоиды. Общий результат виден в цифрах недостаточного обезболивания. В обзоре, приведенном в начале этой страницы, доля пациентов с недостаточной анальгезией снизилась с 43,4 процента в исследованиях до 2007 года до 31,8 процента после, что можно считать прогрессом, и она была самой низкой там, где болью занималась команда, созданная именно для этого. Тот же метаанализ, который оценил распространенность боли, показал также, что 38,0 процента всех онкологических пациентов оценивали свою боль на пять баллов и выше из десяти. Это достаточно сильная боль, чтобы нарушать сон, аппетит и готовность продолжать лечение, и почти вся она отвечает на меры, доступные уже десятилетия.

Назовите число. Оценка по десятибалльной шкале на каждом приеме остается самым простым инструментом отделения.

Страхи по поводу морфина

Просить об обезболивании рано является частью хорошей онкологической помощи. Люди, у которых боль под контролем, лучше едят, спят и переносят лечение.

Когда таблеток недостаточно

Меньшей части пациентов нужно больше, чем дает лестница обезболивания. Приведенные ниже методы подбирают по источнику боли.

1. Лучевая терапия при костной боли. В шестнадцати рандомизированных исследованиях примерно с 5 000 пациентов сравнивали один сеанс с курсом из нескольких сеансов, боль уменьшилась у 58 процентов и 59 процентов, а полное облегчение наступило у 23 и 24 процентов (Chow и соавторы, Journal of Clinical Oncology, 2007). Один визит работает так же, как десять, хотя его чаще приходится повторять в дальнейшем. Лучевую терапию в Университетской больнице Бируни проводят на линейном ускорителе Elekta Versa HD.
2. Блокады нервов. При раке поджелудочной железы и верхнего отдела живота блокаду чревного сплетения, нервного узла позади желудка, сравнивали с имитацией инъекции у 100 пациентов. В первые шесть недель умеренная или сильная боль была у 14 процентов в группе блокады против 40 процентов при приеме только опиоидов (Wong и соавторы, JAMA, 2004).
3. Помпа для введения препарата в спинномозговую жидкость. Введение крошечной дозы рядом со спинным мозгом дает сильное облегчение при меньшем числе побочных эффектов. В исследовании с участием 202 пациентов с болью, не поддающейся другим методам, оценки боли снизились на 52 процента при использовании помпы против 39 процентов при оптимальной медикаментозной помощи, а побочные эффекты препаратов уменьшились на 50 процентов против 17 процентов (Smith и соавторы, Journal of Clinical Oncology, 2002).
4. Укрепление кости. Введение цемента в разрушенный позвонок или операция по фиксации кости, которой грозит перелом, устраняет механическую причину, до которой не доберется ни один препарат.

Цель состоит в том, чтобы выбрать самое простое лечение, которое работает. Процедуры предлагают тогда, когда они позволяют снизить дозу опиоида и его побочные эффекты.

Приступы боли и тревожные признаки

Короткие приступы на фоне хорошо контролируемой фоновой боли врачи называют прорывной болью. Большинство из них длится меньше получаса. Справиться с ними помогают три шага.

Ваш первый прием

Поездки с обезболивающими препаратами

В каждой стране сильные опиоиды относятся к контролируемым препаратам, и правила их перевозки через границу различаются. Держите их в оригинальной аптечной упаковке в ручной клади, возьмите подписанное письмо от назначившего врача с вашим именем, названиями препаратов по международным непатентованным наименованиям, дозами и общим количеством, и берите только то количество, которое нужно на поездку, плюс небольшой запас. Некоторые страны требуют разрешение заранее или ограничивают количество, которое может ввезти путешественник, а отдельные страны полностью запрещают определенные препараты, поэтому уточните в посольстве каждой страны на вашем маршруте заранее, до вылета. Отделение готовит письмо на английском языке. Возьмите две копии. Пластыри и таблетки с медленным высвобождением облегчают долгую дорогу лучше, чем частые дозы короткого действия, и план корректируют с учетом часовых поясов до отъезда.

Пациентам из других стран

Контроль боли редко достигается за один визит. Большая часть помощи оказывается в амбулаторной клинике, процедура вроде блокады нерва означает дневной стационар или одну ночь в больнице, а приезжающим из других стран стоит планировать около недели в Стамбуле, чтобы у команды было время скорректировать дозы до отъезда. После возвращения домой коррекция доз продолжается через сообщения и видеозвонки с той же командой, а выписка направляется вашему врачу, который будет выписывать дальнейшие рецепты по местным правилам. Внутри больницы отдел международных пациентов закрепляет одного координатора с первого сообщения и до выписки и сохраняет тот же номер WhatsApp доступным и после. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует переводчиков для других языков, что важно в специальности, где собственные слова пациента являются основным измерением. Отдел также организует проживание рядом с больницей, трансфер из аэропорта, ежедневный транспорт и приглашение для визы. Кухня предлагает халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, в здании есть молитвенная комната, а отделение выполняет просьбу о враче женщине, если это позволяет график. Химиотерапия и лучевая терапия проводятся на той же площадке, поэтому лечение боли и лечение рака планируются вместе.

Пришлите последнее заключение онколога, описания исследований и список текущих препаратов с дозами. Изучение документов бесплатно.

Пациентам в тяжелом состоянии следует до бронирования спросить своего врача, допустим ли для них перелет.

Стоимость

Консультации и таблетки стоят немного. Процедуры стоят дороже, и расчет зависит от того, какая из них выбрана, нужны ли операционная или навигация под визуализацией, сколько ночей в больнице последует и сколько стоит имплантируемое устройство, которое в случае спинальной помпы составляет большую часть общей суммы.

Больницы на этом рынке указывают стоимость процедуры по поводу боли как пакет, а препараты и контрольные визиты перечисляют отдельными строками. Расчет делают после того, как команда изучит заключения. Это первое изучение документов бесплатно.