Отделение трансплантации костного мозга (ТКМ)

Большую часть того, что сохраняет жизнь пациенту после трансплантации, делает не лекарство. Это делают палата, график дежурств и лаборатория, стоящая за ними.

При сравнении пациентов, которым трансплантация была выполнена с 2003 по 2007 год, с теми, кого оперировали десятью годами ранее, смертность в течение 200 дней, не вызванная возвратом онкологического заболевания, снизилась на 60 процентов, и почти ничего из этого не дало новое лекарство.

Что на самом деле представляет собой палата

Палата для трансплантации выглядит как обычная больничная палата с дополнительной дверью. Все, что делает ее палатой для трансплантации, находится в потолке, в стенах и в разнице давления между двумя сторонами этой двери, и ничего из этого не видно с кровати. Воздух поступает через фильтр, достаточно тонкий, чтобы задерживать споры грибов, ради исключения которых и существует вся эта конструкция. Он подается под более высоким давлением, чем в коридоре, поэтому при открытии двери воздух движется наружу и внутрь ничего не заносит. Воздух полностью сменяется много раз в час и никогда не рециркулирует. В некоторых отделениях добавляют направленный поток над кроватью. Небольшое помещение между коридором и пациентом, где персонал моется и переодевается, существует для того, чтобы две системы воздуха никогда не соприкасались напрямую. Ничего из этого не является декоративным. Каждый элемент существует потому, что спора, безвредная для любого, кто читает эту страницу, может убить пациента, у которого число нейтрофилов равно нулю.

Были объединены двадцать девять исследований мер инфекционного контроля у пациентов, у которых число лейкоцитов было подавлено химиотерапией. Защитная изоляция, включавшая контроль качества воздуха, снизила смертность от любой причины на 30-й день с отношением риска 0,60 и числом больных, которых необходимо пролечить, равным 20, и эффект сохранялся при наиболее длительном наблюдении с отношением риска 0,86. Один дополнительный выживший пациент на каждые двадцать пролеченных в палате с правильной фильтрацией является более сильным эффектом, чем дает большинство лекарств в отделении, и он достигается инженерными решениями, а не медициной.

Что это значит для пациента внутри нее

Недели в одной палате, обычно от двух до шести, с закрытой дверью и окном, которое не открывается. Изоляция здесь является частью лечения. Понимание этого меняет то, как люди ее переносят. Пациенты, которые знают, почему дверь остается закрытой, переносят ограничение лучше, чем те, кому сказали, что таковы правила больницы, и в этом состоит разница между правилом и причиной.

Правила и то, за какими из них стоят доказательства

Отделения трансплантации живут по правилам, и эти правила являются смесью того, что было проверено, и того, что досталось по наследству. Понимание, что есть что, избавляет от множества ненужных страданий.

На телефоне эта таблица прокручивается вбок. Потяните ее, чтобы увидеть последний столбец.

Четвертая строка заслуживает внимания, потому что она определяет каждый прием пищи в течение месяца. Метаанализ пяти рандомизированных исследований выявил инфекцию у 53,7 процента пациентов на нейтропенической диете против 50 процентов на диете без ограничений, с объединенным отношением риска 1,13, доверительный интервал которого пересекает единицу. Пользы не обнаружено. Многие отделения смягчили диету до обычных правил пищевой безопасности, то есть мытые продукты, термически обработанное мясо и ничего с истекшим сроком годности, и отделение, которое по-прежнему требует полного ограничения, должно уметь объяснить, почему.

Кто работает в отделении

Семьи встречаются с врачом и медсестрой. Еще восемь человек определяют, как пройдет этот месяц.

На маленьком экране сдвиньте эту таблицу вбок, чтобы увидеть второй столбец.

Из всего этого списка больше всего говорит соотношение медсестер и пациентов. Отделения трансплантации работают в режиме одна медсестра на одного или двух пациентов, что значительно отличается от соотношения в обычном отделении, потому что первым признаком инфекции кровотока у пациента без лейкоцитов является небольшое изменение, которое кто-то должен заметить, находясь в палате.

Цепочка, стоящая за клетками

Стволовые клетки попадают к пациенту через цепочку лабораторий, и любое слабое звено в ней останавливает трансплантацию, а не откладывает ее.

Сначала выполняется типирование тканей, с уровнем детализации, который определяет, подходит ли донор вообще. Если донор неродственный, далее следует поиск в международном регистре, который занимает недели и включает подтверждение совместимости на свежем образце, организацию донации в стране донора и перевозку клеток в фиксированные сроки. Сам забор проходит на аппарате афереза в течение нескольких часов. Лаборатория обработки подсчитывает стволовые клетки, проверяет их на контаминацию и либо замораживает в жидком азоте, либо выдает свежими, и именно цифра в этом отчете определяет, был ли забор достаточным, до того как кто-либо начнет кондиционирование. Недостаточное количество означает повторный забор, что неприятно и безопасно, а продолжение с недостаточной дозой не является ни тем, ни другим.

Две цифры из этой цепочки важны пациенту. Доза стволовых клеток, подсчитанная как число CD34-позитивных клеток на килограмм массы тела, которая предсказывает, насколько быстро восстановятся показатели крови. И жизнеспособность после размораживания для замороженных клеток, которая говорит команде, остается ли сохраненное тем, что приживется. Обе цифры есть в лабораторном отчете, который пациент вправе увидеть, и отделение, которое не может их предоставить, имеет где-то разрыв в этой цепочке.

Почему сроки настолько жесткие

Кондиционирование разрушает костный мозг до того, как вводятся клетки. После его начала костного мозга больше нет и пути назад тоже, поэтому клетки должны существовать, быть достаточными по количеству и физически присутствовать до введения первой дозы. Именно поэтому отделения отказываются начинать, пока лаборатория не подписала разрешение на выдачу, и именно поэтому задержка в стране донора сдвигает весь график, а не один его день.

Важен ли стандарт программы

Программы трансплантации могут проходить инспекцию по международному стандарту качества, охватывающему клиническое отделение, подразделение забора клеток и лабораторию обработки вместе. То, меняет ли такая инспекция результаты лечения, было измерено.

Пациент может сделать с этим выводом одну полезную вещь. По какому стандарту работает эта программа, когда ее последний раз инспектировали и сколько трансплантаций нужного мне типа здесь выполнили за прошлый год. Попросите сертификат, потому что само слово ничего не стоит произнести.

От дня минус семь до дня плюс тридцать

Отделения отсчитывают время от дня введения клеток. Все, что до него, обозначается минусом, все, что после, плюсом, и структура месяца почти везде одинакова.

Семьям трудно принять, что тяжелые дни наступают после трансплантации, а не до нее. Сказанное заранее, это снимает много ненужной тревоги на девятый день.

Полость рта и самое дешевое средство в отделении

Бывшие пациенты, которых спрашивают, что им запомнилось, чаще всего называют полость рта. Мукозит означает разрушение слизистой оболочки рта и кишечника под действием препарата кондиционирования, и в самых тяжелых случаях он лишает человека возможности есть, пить и говорить в течение недели.

Кокрейновский обзор рассмотрел удержание кусочков льда во рту во время инфузии препарата кондиционирования. У взрослых, получавших высокодозный мелфалан перед трансплантацией, оральная криотерапия снижала тяжелый оральный мукозит с отношением риска 0,38, а число больных, которых необходимо пролечить, составило 4. Один пациент из четырех избавлен от худшего варианта с помощью льда. Механизм прост, поскольку холод сужает сосуды полости рта и меньше препарата достигает слизистой в те минуты, когда его концентрация в крови максимальна.

Спросите, делают ли это в отделении. Программа, которая никогда об этом не слышала, говорит вам что-то о том, насколько внимательно она следит за литературой по поддерживающей терапии, а ответ занимает две секунды.

Наряду с этим обычные меры значат больше, чем кажется. Полоскания рта несколько раз в день, мягкая щетка, которой продолжают пользоваться даже когда больно, и сильное обезболивание, назначенное правильно, в дозах, соответствующих боли, потому что пациент, который не может проглотить собственную слюну, не получает адекватной помощи на парацетамоле.

От чего защищает отделение

Три волны инфекций приходят после аллогенной трансплантации в предсказуемом порядке, и отделение построено вокруг понимания того, в какой волне оно сейчас находится. Первый месяц принадлежит бактериям и дрожжевым грибам, чему способствуют центральный катетер и разрушенная слизистая кишечника, а период с первого по шестой месяц принадлежит вирусам и плесневым грибам, когда нейтрофилы уже вернулись, но новая иммунная система еще незрела и подавлена иммуносупрессантами. После шести месяцев, и особенно там, где развилась хроническая реакция трансплантат против хозяина, риск составляют капсульные бактерии и инфекции, на которые здоровые люди не обращают внимания. У каждой волны своя профилактика. Отделение, которое дает всем один и тот же антибиотик независимо от того, где пациент находится в этой последовательности, на самом деле не работает по протоколу, поэтому спросите, какие возбудители здесь встречаются чаще всего и чем их лечат, потому что локальные профили устойчивости всегда важнее любого учебника.

Цитомегаловирус и что изменилось

Цитомегаловирус находится в неактивном состоянии у большинства взрослых и реактивируется при подавлении иммунной системы. Раньше с ним справлялись, проверяя кровь дважды в неделю и начиная лечение при появлении вируса, что означало назначение препаратов, повреждающих почки и костный мозг, пациентам с и без того низкими показателями крови.

В рандомизированном исследовании с участием 495 пациентов проверяли профилактический препарат, назначаемый с самого начала, без ожидания появления вируса. Клинически значимая цитомегаловирусная инфекция к 24-й неделе возникла у 37,5 процента пациентов, получавших летермовир, против 60,6 процента на плацебо. Это переход от лечения проблемы к ее предотвращению, и это одна из наиболее очевидных причин улучшения результатов трансплантации без изменений в самой трансплантации.

Банк крови за кроватью

Пациенты после трансплантации используют больше компонентов крови, чем почти любые другие пациенты в больнице, и лаборатория, которая их обеспечивает, делает нечто более сложное, чем подбор группы крови.

Ничего из этого не видно с кровати. И все это незаметно дает сбой, когда больница ведет программу трансплантации без трансфузиологической лаборатории, созданной под нее.

Что реально может сделать семья

Семьи приезжают, ожидая, что их отправят домой. Большая часть того, что помогает, им доступна, и одна из этих мер проверена в рандомизированном исследовании.

Относитесь к ухаживающему здесь как ко второму пациенту. Отделения, которые говорят об этом вслух, обычно хорошо справляются и со всем остальным.

Как обойтись без палаты

Некоторым видам трансплантации больше не нужны четыре недели за закрытой дверью, и разница в том, какая это трансплантация.

Эта модель применима только к аутологичной трансплантации. Аллогенная трансплантация, при которой за донорской иммунной системой нужно следить не только из-за инфекций, но и из-за реакции трансплантат против хозяина, в большинстве программ остается стационарной, и отделение, предлагающее провести ее в режиме дневного стационара, следует попросить подробно объяснить, как именно.

Для иностранного пациента амбулаторный путь сложнее, а не проще, поскольку он меняет ночи в больнице на ухаживающего, который должен постоянно находиться рядом в незнакомом городе.

Выход из палаты и привязка на сто дней

Выписка ощущается как конец. На деле она является сменой адреса.

Первые сто дней

Пациенты покидают палату, когда показатели крови держатся, лихорадка прошла и прием пищи и жидкости стабилен, а затем посещают клинику ежедневно в течение недели или двух, после этого дважды в неделю и еще некоторое время еженедельно. В крови проверяют показатели, функцию почек и печени, а также уровень иммуносупрессанта, который постоянно корректируется. Лихорадка дома означает немедленный приезд, а не ожидание до утра. При аллогенной трансплантации это также период, когда появляется острая реакция трансплантат против хозяина, обычно в виде сыпи, диареи или роста печеночных проб, и ранее распознавание является причиной столь частых визитов. Дистанционное наблюдение после возвращения домой продолжается в том же ритме, но реже, и оно не заканчивается на сотом дне. Координатор, который вел госпитализацию, остается доступным в WhatsApp после вашего возвращения домой, и это выручает врача по месту жительства, которому срочно нужна одна деталь из истории пребывания.

Сколько времени нужно оставаться рядом с больницей

От двух до шести недель в стационаре, затем еще от четырех до восьми недель в пределах досягаемости отделения при аутологичной трансплантации и обычно три месяца или больше при аллогенной. Дату вылета заранее никто не согласовывает. Готовность к полету оценивают по числу нейтрофилов, по тому, полностью ли разрешилась инфекция, и по тому, может ли пациент стабильно есть и пить, поэтому решение принимается на той же неделе. Планируйте билет с возможностью обмена и будьте готовы ошибиться с датой. Иммунитет от детских прививок стирается кондиционированием и весь календарь нужно пройти заново, начиная примерно с шести месяцев и до более чем двух лет для живых вакцин, поэтому этот календарь должен быть выдан пациенту на руки с указанием дат и вакцин, на английском языке, чтобы семейный врач в любой стране мог по нему действовать.

Приезд из другой страны

Трансплантация является одним из немногих методов лечения, ради которого поездка часто бывает правильным решением, потому что эта операция сосредоточена в небольшом числе центров и разница между опытным центром и центром, делающим ее изредка, измерима.

Иногда трансплантацию лучше делать ближе к дому. Вам скажут об этом прямо.

Что определяет стоимость

На этой странице нет ни одной цифры, и для этого есть практическая причина. Цена зависит от длительности госпитализации и от того, что пойдет не так, а ни то ни другое нельзя узнать до того, как гематолог прочитает документы.

На телефоне эта таблица прокручивается вбок. Потяните ее, чтобы увидеть второй столбец.

Выясните, какую длительность пребывания предполагает предложение и что происходит с оплатой, если срок увеличится, входят ли в него поиск донора и забор клеток, и спросите, учтены ли визиты в клинику до отъезда. Цифра, которая что-то значит, появляется только после того, как кто-то прочитал сами документы, и этот разбор ничего не стоит.

Что мы организуем

Рассчитывайте на два или три месяца вдали от дома, большую часть которых вы проведете вне больничной палаты, поэтому практические вопросы становятся частью лечения.

Узнайте имя координатора до того, как о чем-либо договоритесь. Отделение, которое не может его назвать, уже сказало вам, как пройдут следующие три месяца.

О чем спросить отделение трансплантации

На каждый вопрос ниже есть короткий ответ. Длинный расплывчатый ответ на любой из них сам является ответом.

• Сколько трансплантаций нужного мне типа это отделение выполнило в прошлом году и по какому стандарту качества работает программа, когда она проходила инспекцию.
• Какое соотношение медсестер и пациентов в отделении ночью и у скольких из этих медсестер более двух лет опыта работы в трансплантации.
• Инспектируются ли подразделение забора клеток и лаборатория обработки в рамках той же программы, что и отделение, или отдельно.
• Даете ли вы кусочки льда во время введения препарата кондиционирования и какова политика в отношении питания.
• Какая противовирусная профилактика используется против цитомегаловируса и назначается ли она с самого начала или только при появлении вируса.
• Кто отвечает за мое наблюдение после возвращения домой, поименно, и что записано в выписной документации.

Последний пункт важнее любого клинического вопроса, потому что именно он определяет, что будет происходить в те девять месяцев, когда все уже перестали следить за ситуацией.

Вопросы, которые нам задают, FAQ об отделении трансплантации

Источники

1. Gooley TA, Chien JW, Pergam SA, et al. Reduced mortality after allogeneic hematopoietic-cell transplantation. N Engl J Med. 2010;363(22):2091-2101.
2. Schlesinger A, Paul M, Gafter-Gvili A, et al. Infection-control interventions for cancer patients after chemotherapy, a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2009;9(2):97-107.
3. Ball S, Brown TJ, Das A, et al. Effect of neutropenic diet on infection rates in cancer patients with neutropenia, a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Oncol. 2019;42(3):270-274.
4. Riley P, Glenny AM, Worthington HV, et al. Interventions for preventing oral mucositis in patients with cancer receiving treatment, oral cryotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(12):CD011552.
5. Marty FM, Ljungman P, Chemaly RF, et al. Letermovir prophylaxis for cytomegalovirus in hematopoietic-cell transplantation. N Engl J Med. 2017;377(25):2433-2444.
6. Gratwohl A, Brand R, McGrath E, et al. Use of the quality management system JACIE and outcome after hematopoietic stem cell transplantation. Haematologica. 2014;99(5):908-915.
7. Tan XN, Yew CY, Ragg SJ, et al. Outpatient autologous stem cell transplantation in Royal Hobart Hospital, Tasmania, a single-centre, retrospective review in the Australian setting. Intern Med J. 2022;52(7):1242-1250.
8. El-Jawahri A, Jacobs JM, Nelson AM, et al. Multimodal psychosocial intervention for family caregivers of patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation, a randomized clinical trial. Cancer. 2020;126(8):1758-1765.