Ожоговая реанимация, отделение интенсивной терапии для пациентов с ожогами

Тяжелый ожог лечат поэтапно в течение нескольких недель. Ранняя операция снизила смертность почти на две трети в исследованиях.

Отделение ожоговой интенсивной терапии ведет пациентов, у которых ожоги настолько обширные или глубокие, что угрожают кровообращению, легким и защите организма от инфекции. Лечение изменилось в 1970-х годах. Хирурги начали удалять обожженную кожу в течение нескольких дней и закрывать рану трансплантатами, а метаанализ шести рандомизированных исследований позднее показал, что такая ранняя операция снижала риск смерти до 0,36 от риска при прежнем лечении у пациентов без вдыхания дыма (Ong и соавторы, Burns, 2006). На этой странице объясняется, как работает отделение ожоговой реанимации в Университетской больнице Бируни в Стамбуле, этап за этапом, и когда пациента с ожогом можно перевезти из одной страны в другую.

Как оценивают тяжесть ожога

Место лечения обожженного пациента определяют два показателя. Первый это глубина. Второй это доля поверхности тела, которая затронута ожогом. Врачи записывают ее как процент ППТ, то есть процент общей площади поверхности тела, причем ладонь с пальцами у взрослого соответствует одному проценту.

Обзор в Nature Reviews Disease Primers относит ожог к тяжелым при площади более 20 процентов ППТ у взрослых, более 30 процентов у детей и более 10 процентов у пожилых пациентов и отмечает, что при ожогах более 20 процентов нужны инфузии в вену (Jeschke и соавторы, 2020). Ожоги лица, кистей, стоп, половых органов и крупных суставов, электрические и химические ожоги, а также любой ожог с вдыханием дыма направляют в специализированное отделение независимо от площади.

Площадь и глубину оценивают повторно на вторые сутки, потому что ожоги углубляются.

Три числа, которые определяют прогноз

Пересмотренный индекс Бо равен возрасту в годах плюс процент обожженной поверхности тела плюс 17, если пациент вдыхал дым.

Хирурги в Вермонте построили этот индекс по данным 39 888 пациентов с ожогами из национального ожогового регистра США, и в их анализе возраст и площадь ожога имели почти равный вес, а вдыхание дыма добавляло столько же, сколько еще 17 лет возраста (Osler и соавторы, Journal of Trauma, 2010). В их работе есть еще один вывод, о котором стоит знать семьям. Прежняя версия индекса стала слишком пессимистичной, потому что лечение ожогов улучшилось.

Что не может обещать ни одно ожоговое отделение

Выживаемость снижается по мере сложения возраста, площади ожога и вдыхания дыма. Ни одно отделение не меняет эту арифметику. Глубокие ожоги оставляют рубцы на всю жизнь, а пересаженная кожа выглядит и ощущается иначе, не потеет и нуждается в защите от солнца постоянно. Хорошая команда говорит об этом рано и повторяет это тогда, когда семья готова услышать.

Три этапа ожоговой интенсивной терапии

Лечение ожога идет по графику, и каждый из трех его этапов несет свою опасность и требует своей работы команды.

Этап первый, первые 48 часов

Инфузионная терапия

Обожженная кожа пропускает жидкость. Жидкость уходит из кровотока в ткани, артериальное давление падает, и почки отказывают, если потерю не восполнять час за часом. Рекомендации Американской ожоговой ассоциации, приведенные в том же обзоре, устанавливают на первые 24 часа от 2 до 4 миллилитров жидкости на килограмм массы тела на каждый процент обожженной поверхности тела, поэтому взрослый весом 70 килограммов с ожогом 40 процентов получает в первые сутки от 5,6 до 11,2 литра. Затем медицинские сестры каждый час корректируют скорость введения по количеству мочи, потому что избыток жидкости вызывает отек конечностей и легких так же верно, как недостаток лишает почки кровоснабжения. Детям на массу тела нужно больше, очень полным взрослым меньше. Ночью здесь ничего не оставляют на догадки, потому что формула задает стартовую скорость, мочеприемник дает поправку, и ожоговое отделение повторяет этот цикл каждый час в течение двух суток.

Дыхательные пути и дым

Горячий газ и сажа повреждают дыхательные пути тремя путями, согласно тому же обзору, а именно отравлением угарным газом и цианидами, термическим повреждением глотки и химическим повреждением глубоко в легких веществами, которые несет дым. Отек достигает максимума в первые сутки. Дыхательную трубку устанавливают рано, до того как глотка сомкнется.

Плотные, похожие на выделанную кожу ожоги, которые охватывают конечность или грудную клетку по кругу, рассекают прямо у постели, чтобы восстановить кровоток и дыхание.

Этап второй, операция в первые дни

Раннее иссечение и пересадка кожи

Мертвая кожа питает инфекцию, поэтому современные отделения удаляют ее в первые дни и закрывают рану тонкими лоскутами собственной кожи пациента, взятыми с необожженного участка. Шесть рандомизированных исследований, объединенных в журнале Burns, сравнили такую раннюю операцию с прежней практикой выжидания. Смертность снизилась до относительного риска 0,36 у пациентов без ингаляционной травмы, а срок госпитализации сократился в среднем на 8,9 дня. Потребность в переливании крови возросла. Это был единственный недостаток, который отметили авторы (Ong и соавторы, 2006). Хирурги до сих пор спорят, нужна ли первая операция в первые сутки или после 48 часов инфузионной терапии. Логику легко проследить у постели больного. Оставленная обожженная кожа пропускает жидкость, питает бактерии и поддерживает воспаление во всем организме, а закрытая рана не делает ничего из этого, и каждая операция, которая закрывает еще одну десятую поверхности тела, приближает пациента к выходу из интенсивной терапии.

Когда донорской кожи не хватает

При площади более 30 или 40 процентов ППТ необожженная кожа не может закрыть все за одну операцию. Тогда хирурги растягивают трансплантат через сетку, закрывают остальное донорской кожей или промышленным заменителем и возвращаются к тем же донорским участкам после их заживления, каждые одну или две недели, пока вся рана не будет закрыта.

Этап третий, длинная середина

Питание организма, работающего на износ

После первых трех или четырех суток обмен веществ у пациента с тяжелым ожогом ускоряется, и обзор сообщает, что такое гиперметаболическое состояние сохраняется до 36 месяцев, поэтому мышцы теряются, если калории и белок не поступают в нужном количестве. Питание через зонд в желудок начинают рано и проводят круглосуточно, а в палате поддерживают тепло, чтобы энергия шла на заживление.

Инфекция

До появления ранней хирургии пациенты с ожогами часто погибали от сепсиса, пока их раны оставались открытыми. Он остается главной угрозой. Одноместные палаты, халат и перчатки при каждом входе, посевы из раны несколько раз в неделю и антибиотики, направленные на выявленный возбудитель, входят в повседневную практику.

Посетители тоже являются частью этой практики.

Боль и смена повязок

Смена повязок болезненнее самого ожога. Отделения планируют ее заранее. Сильное обезболивание и успокоительное дают до процедуры, а объемные перевязки выполняют под кратковременным наркозом. Скажите медицинским сестрам, если этого оказалось недостаточно.

Перевозка пациента с ожогом между странами

Свежие тяжелые ожоги стабилизируют там, где они произошли. Ни один пациент не должен лететь в первые сутки инфузионной терапии, если только местное отделение не способно ее обеспечить. Международное общество по ожоговым травмам написало свои практические рекомендации для больниц с любым уровнем ресурсов, поэтому грамотное первое лечение возможно и вдали от ожогового центра (ISBI Practice Guidelines Committee, Burns, 2016).

Компании медицинских перевозок, работающие в Турцию и из Турции, описывают самолеты, оборудованные как летающие реанимационные койки, с врачом и медицинской сестрой на борту и салоном, в котором можно поддерживать давление уровня моря. Для пациентов с ожогами две детали важнее, чем для других. Любому пациенту с ожогами лица или вдыханием дыма дыхательную трубку устанавливают до взлета, поскольку отечные дыхательные пути нельзя безопасно вести в тесном салоне, а салон прогревают заметно выше обычного, потому что обожженная кожа быстро теряет тепло.

Многие иностранные пациенты приезжают позже, с зажившими ранами, для операций по поводу рубцов и контрактур. Такая поездка является обычным регулярным авиарейсом.

Что могут сделать близкие

Будьте готовы к строгим правилам при входе.

• Мытье рук, затем халат, перчатки и маска при каждом посещении
• Один или два человека одновременно
• Без цветов и без еды извне
• Человек с простудой или температурой не приходит

Университетская больница Бируни назначает координатора с первого сообщения, и этот человек остается контактным лицом семьи до выписки и после нее на том же номере WhatsApp. Команда по работе с иностранными пациентами говорит на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует переводчиков для других языков, что особенно нужно семьям, когда хирург объясняет следующую операцию и просит согласие. Недели в больнице являются обычным делом после тяжелого ожога, поэтому практическая поддержка важна. Отдел организует проживание рядом с больницей, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и письмо-приглашение, которое консульства запрашивают при подаче на визу, а кухня больницы предлагает халяльное, вегетарианское и диабетическое питание. На территории есть молитвенная комната. Просьбу о враче или хирурге женского пола передают в отделение и выполняют везде, где это позволяет график. Когда пациента переводят из реанимации в палату, один родственник остается на ночь на сопровождающей койке в этой палате до конца госпитализации.

Ваш голос помогает. Помогают также фотографии из дома, знакомое одеяло, когда медицинские сестры это разрешат, и терпение к перепадам настроения.

Жизнь после тяжелого ожога

Закрытие раны завершает первую половину лечения.

Рубцы, зуд и тугоподвижность

Почему образуются рубцы

Ожог, который заживает дольше трех недель, с высокой вероятностью образует приподнятый, красный, зудящий рубец, отмечает обзор, и это объясняет стремление к ранней пересадке кожи. Рубцы созревают в течение одного или двух лет. Компрессионная одежда, которую носят днем и ночью, силиконовые пластины, массаж, увлажняющие средства и ежедневная растяжка удерживают рубцы плоскими и сохраняют подвижность суставов, а рубец, стягивающий сустав, можно рассечь хирургически позже. Зуд отвечает на антигистаминные препараты, прохладные повязки и, при выраженном зуде, на препараты, которые успокаивают нервы.

Психика и работа

Настроение после ожога

Кошмары, подавленное настроение и страх быть увиденным часто возникают после ожогов и поддаются лечению, а тот же обзор называет депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство одними из самых сильных предикторов низкого качества жизни спустя годы.

Два систематических обзора, процитированных в той же работе, показали, что от 66 до 74 процентов людей, переживших ожог, вернулись к той или иной работе в период от 1 до 24 месяцев после травмы.

Возвращение домой самолетом и дальнейшая связь

Перелет

Большинство пациентов летят домой регулярным рейсом, когда раны закрыты, боль контролируется таблетками и хирург дал письменное разрешение. Носите компрессионную одежду в самолете, ходите по проходу и пейте воду. Вернувшись домой, присылайте фотографии рубцов своему координатору с той частотой, которую назначил хирург, и обратитесь к местному врачу в тот же день при повышении температуры, расхождении раны, распространяющемся покраснении или потемнении трансплантата.

Из чего складывается стоимость лечения ожогов

Площадь ожога определяет все остальное, потому что от нее зависят дни в интенсивной терапии, число операций, объем крови и перевязочных материалов, а также недели реабилитации. Далее важна глубина, поскольку глубокие ожоги требуют пересадки кожи, вдыхание дыма добавляет дни на аппарате искусственной вентиляции легких, а заменитель кожи, когда донорской кожи не хватает, добавляет отдельную крупную статью расходов за каждую операцию, в которой он используется. Возраст, диабет и болезнь почек удлиняют каждый этап.

Больницы на этом рынке рассчитывают лечение ожогов как суточную ставку интенсивной терапии плюс цену за операцию, так как никто не может установить фиксированный пакет при травме с неизвестным течением, а перевязочные материалы, препараты крови, заменители кожи, диализ и реабилитация почти во всех опубликованных условиях указываются отдельными строками.

Задайте три вопроса письменно. Сколько операций заложено в расчет. Какие перевязочные материалы и заменители входят в суточную ставку. Кто обновляет расчет каждую неделю и на каком языке.

Страховые и ассистанс-компании оплачивают многие экстренные госпитализации с ожогами напрямую по гарантийному письму, а точная сумма появляется только после того, как ожоговая команда увидит фотографии и медицинскую документацию, и такая оценка бесплатна.

Частые вопросы об ожоговой реанимации