Паллиативная лучевая терапия

Один сеанс лучевой терапии снимает костную боль при раке у шести пациентов из десяти. Цель состоит в том, чтобы день стал легче.

Рак распространился, и вопрос изменился, теперь речь идет не о том, чтобы его вылечить, а о том, чтобы жить с ним как можно лучше. Кость, которая болит при каждом шаге. Позвоночник, в котором опухоль начинает давить на нервы. Опухоль, которая кровоточит, или перекрывает дыхательные пути, или давит на головной мозг. Лучевая терапия воздействует на каждую из этих проблем напрямую, за один сеанс или за десять, и доказательная база для самых коротких схем сильна. При объединении 25 рандомизированных исследований болезненных метастазов в кости однократный сеанс 8 Гр уменьшил боль у 60 % пациентов, а курс из нескольких сеансов у 61 %. Это значит, что поездка за рубеж ради паллиативной лучевой терапии измеряется днями. На этой странице изложено, что она может и чего не может, когда достаточно однократной дозы, когда правильный ответ состоит в том, чтобы остаться дома и лечиться там, и как организуется короткий визит в Стамбул для человека, которому нездоровится.

Что означает слово «паллиативный» в отделении лучевой терапии

Паллиативная лучевая терапия означает облучение, которое проводят ради облегчения симптома, а не ради удаления опухоли. Это слово пугает людей, потому что за пределами больниц оно стало означать последние недели жизни. Внутри отделения лучевой терапии оно означает нечто более простое. Оно задает лечению один вопрос, и ответ на этот вопрос дает пациент.

Многие из тех, кто получает такое лечение, находятся в середине терапии. Впереди у них могут быть годы. Женщина с раком молочной железы, который годами контролируется таблетками, получает облучение одного болезненного ребра за один визит и возвращается к своим таблеткам. Мужчина с раком предстательной железы выходит из отделения после сеанса на область бедра и сам едет домой.

Мишенью является симптом. Результат оценивают через две недели по тому, стало ли меньше боли, кровотечения или сдавления, чем было.

Другие находятся близко к концу жизни. Для них расчет строже, поскольку лечение, которому нужно две недели, чтобы подействовать, бесполезно человеку, у которого осталось две недели, и хороший радиационный онколог говорит об этом до того, как кто-то купит билет.

Что она облегчает и как быстро

Основную часть работы составляют восемь проблем.

Лечить рак сразу повсюду она не может. Эта задача принадлежит лекарствам. Оба подхода применяют рядом друг с другом.

Болезненные метастазы в кости

Костная боль стоит на первом месте. Это самая частая причина паллиативной лучевой терапии и та, за которой стоит самая ясная доказательная база.

Chow с коллегами объединили 25 рандомизированных исследований в журнале Clinical Oncology в 2012 году, всего 5 617 пациентов. Уменьшение боли наступило у 60 % после одного сеанса и у 61 % после нескольких, полное исчезновение боли у 23 % и 24 %, то есть схемы оказались равными по тому показателю, который имеет значение.

Поэтому однократная доза 8 Гр является стандартом при неосложненном болезненном метастазе в кости, и руководство Американского общества радиационной онкологии, обновленное в 2017 году, говорит об этом прямо. Тот же объединенный анализ выявил одно реальное различие. Пациентам, пролеченным за один сеанс, в 2,6 раза чаще требовалось повторное облучение того же места позже, и руководство подтверждает, что повторное лечение безопасно и эффективно. Для человека, который приезжает издалека, такой обмен прост. Один визит сейчас и возможность еще одного, если боль вернется через год, против одной или двух недель ежедневных сеансов.

Когда вместо этого выбирают несколько сеансов

Таких ситуаций четыре. Длинная кость, разрушенная опухолью и способная сломаться, в которую хирург сначала установил стержень. Очаг, давящий на нервный корешок. Зона, которая уже была облучена однажды. Позвонок, в котором опухоль лежит близко к спинному мозгу. В этих случаях выбирают 20 Гр за пять сеансов или 30 Гр за десять, и дополнительные дни того стоят.

Существует и стереотаксическое облучение, очень высокая доза на небольшой очаг в позвоночнике за один до трех сеансов, которое в некоторых центрах применяют у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни в годы. Экспертная группа ASTRO сочла доказательства для него слишком слабыми, чтобы рекомендовать вне исследования или регистра. Мы согласны с этим для большинства пациентов, которые приезжают издалека.

Сдавление спинного мозга

Опухоль, сдавливающая спинной мозг, является неотложным состоянием. Повреждение нервов, существующее более одного или двух дней, редко восстанавливается. Признаки таковы. Боль в спине, которая усиливается лежа, тяжесть или онемение в ногах, трудности с мочеиспусканием или удержанием стула, полоса измененной чувствительности вокруг туловища. Любому человеку с установленным онкологическим диагнозом и этими симптомами нужны МРТ всего позвоночника и стероиды в тот же день, где бы он ни находился.

SCORAD, JAMA 2019. 686 пациентов в Великобритании и Австралии со сдавлением спинного мозга при раке, один сеанс 8 Гр против 20 Гр за пять сеансов. Через восемь недель ходить могли 69,3 % в группе одного сеанса против 72,7 %. Исследование не вполне доказало равенство одного сеанса в этой точке, а через одну, четыре и двенадцать недель доказало. Выживаемость была одинаковой.

Вывод для тех, кто думает о поездке, прост. Сдавление спинного мозга лечат там, где находится пациент, в день, когда оно выявлено, и перелет в Стамбул является неверным первым шагом. Верным шагом является ближайшее отделение неотложной помощи. То, что следует дальше, можно спланировать. Пациенту, пролеченному дома и теперь стабильному, визит сюда организуют так же, как любой другой.

Операция по снятию давления со спинного мозга с последующим облучением подходит при сдавлении на одном уровне у пациента, способного перенести вмешательство, с ожидаемой продолжительностью жизни в месяцы и более. Команды хирургии позвоночника и радиационной онкологии Университетской больницы Бируни работают на одной площадке, и такое сочетание доступно пациентам, которые приезжают стабильными и вовремя.

Метастазы в головном мозге

Лучевая терапия метастазов в головном мозге за десять лет изменила направление, а семьи до сих пор сталкиваются с рекомендациями прежней эпохи.

Облучение всего головного мозга по-прежнему имеет свое место. Никто не должен получать его по инерции, и пациент, которому его предлагают при нескольких очагах, вправе услышать, почему вместо него не выбрали радиохирургию. Если в вашем случае специализированный радиохирургический аппарат дает реальное преимущество, разбор об этом скажет.

Кровотечение, перекрытые дыхательные пути и остальное

Кости, позвоночник и головной мозг составляют большую часть паллиативной лучевой терапии. Остальное представляет собой перечень. Каждый пункт является проблемой, которую опухоль создает, вырастая там, где не должна, и у каждого есть короткое решение.

• Кровотечение из опухоли в легком, мочевом пузыре, кишечнике, матке или коже. Однократная доза 8 Гр или 20 Гр за пять сеансов, и у большинства кровотечение уменьшается или прекращается за несколько дней.
• Перекрытые дыхательные пути. Открываются за одну или две недели, иногда после того, как бронхоскоп удалит наиболее грубые наложения.
• Пища, которая не проходит через опухоль пищевода. Опухоль уменьшается за две до четырех недель, а стент, установленный через эндоскоп, дает облегчение в тот же день.
• Сдавление крупных вен грудной клетки, из-за которого отекают лицо и руки. Отвечает на лечение за несколько дней.
• Очаги в печени, которые растягивают ее капсулу и вызывают постоянную ноющую боль под ребрами. Низкая доза на всю печень, подведенная за несколько дней, облегчает боль у большинства пациентов в течение двух недель.
• Изъязвленная опухоль кожи, молочной железы или шеи. После двух недель лечения она подсыхает, уменьшается и меньше пахнет.

Каждый из этих случаев планируют за день или два и проводят за один до десяти сеансов.

Насколько хорошо она работает и как долго длится эффект

У части пациентов боль начинает уменьшаться за несколько дней, у большинства в течение двух недель. Полный эффект оценивают через четыре недели. У трети пациентов боль сначала ненадолго усиливается, это вспышка в первые два дня, которую короткий курс стероидов предотвращает или смягчает, а затем облегчение у большинства длится месяцы, и то же место можно облучить повторно, когда боль вернется.

Мы говорим об этом до лечения и повторяем после него, и пациент, которому один сеанс не помог, остается пациентом, от которого мы хотим получить весточку.

Сам визит

Паллиативное планирование построено для людей, которым нездоровится. Краткость и есть его смысл.

Лучевую терапию в Университетской больнице Бируни проводят на линейном ускорителе Elekta Versa HD, том же аппарате, на котором идут все остальные курсы отделения, и место для паллиативного лечения находится в течение нескольких дней после разбора, а не недель.

Побочные эффекты

Побочные эффекты зависят от облучаемой части тела и после короткого курса проходят за одну или две недели.

Отдаленные эффекты при таких дозах редко успевают иметь значение, а там, где они возможны, онколог корректирует план.

Стоит ли вообще ехать

Не всем, кто нам пишет, следует садиться в самолет. Этот раздел существует, чтобы сказать об этом до бронирования.

Поездка имеет смысл, когда симптом хорошо поддается лучевой терапии, когда достаточно короткой схемы, когда пациент может высидеть перелет и пройти через аэропорт сам или в кресле-коляске и когда лечение рядом с домом недоступно, отложено на недели или предлагается только длинной схемой, которую может заменить короткая. Он имеет смысл и тогда, когда визит объединяет облучение с чем-то еще, что проще организовать здесь, например с исследованием, пересмотром лекарственной терапии или мнением о необходимости операции.

Поездка не имеет смысла в трех ситуациях. Сдавление спинного мозга, которое лечат в тот же день там, где находится пациент. Пациент, которому слишком плохо для поездки и у которого перелет заберет больше, чем даст облучение. Симптом, который уже хорошо контролируется лекарствами.

Разбор отвечает на этот вопрос в первую очередь, и ответ с советом лечиться дома мы даем часто.

Дни в Стамбуле

Сам по себе перелет после облучения ничем не ограничен. Обратный рейс определяет самочувствие, и пациент с болью переносит дорогу лучше, когда вспышка прошла и началось первое облегчение, а это говорит в пользу того, чтобы после одного сеанса остаться на два или три дня, а не улетать тем же вечером.

Что входит в смету

Паллиативная лучевая терапия стоит меньше любой другой лучевой терапии, потому что планирование простое, а сеансов мало. Цифру эта страница все же не приводит. Даже простая смета состоит из частей.

• Число сеансов. Один намного дешевле десяти.
• Планирование. Одно поле стоит меньше, чем план со сложной формой вокруг спинного мозга.
• Радиохирургия головного мозга, которая стоит отдельно, со своим планированием и своей оплатой за каждый очаг.
• Стероиды, противорвотные препараты и обезболивание, каждое небольшой строкой.
• Исследование, назначенное для подтверждения мишени.

Опубликованные пакеты турецких больниц и агентств медицинского туризма по паллиативной лучевой терапии включают консультацию, планирование, сеансы, переводчика и трансферы и не включают перелеты, страховку, проживание и все, что делается по поводу самой опухоли сверх работы с симптомом.

Смета, на которую можно опереться, называет зону облучения, схему и число сеансов. Цифра следует за бесплатным разбором, а при лечении за один сеанс она окончательна еще до вылета.

Координатор, сопровождающий и служба паллиативной помощи

Университетская больница Бируни с первого сообщения закрепляет за каждым иностранным пациентом одного координатора, с которым и дальше можно связаться по тому же номеру WhatsApp, а отдел по работе с иностранными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, с переводчиками для других языков. При коротком визите это важно в двух моментах, на первой консультации, где согласуются симптом и цель, и в день отъезда, когда объясняют лекарства и письмо для вашего врача.

Приезжайте с сопровождающим. Человеку, который испытывает боль или принимает стероиды и сильные обезболивающие, не стоит справляться с аэропортами и отелями в одиночку. Офис бронирует проживание для вас обоих рядом с больницей, а также трансферы из аэропорта и машину на каждый сеанс, помощь с креслом-коляской в аэропорту там, где она нужна, и подтверждение записи с пригласительным письмом, которое может запросить консульство. В палатах есть кровать для сопровождающего, если потребуется госпитализация. Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, на территории есть молитвенная комната, а женщину-врача организуют, если это позволяет график, для каждого, кто просит об этом в первом сообщении.

Возвращение домой

После возвращения домой выписка о лечении уходит вашему онкологу и, если он участвует в ведении, вашей службе паллиативной помощи или хосписа. В ней указаны зона облучения, доза и число сеансов, план приема стероидов и сроки его снижения, а также какие зоны уже облучены, что важно, если облучение когда-нибудь понадобится рядом с ними снова.

Оценивайте результат через четыре недели. Сообщите нам о нем. Боль, которая к этому сроку не уменьшилась, обсуждается с вашим врачом и с нашим радиационным онкологом в WhatsApp, а варианты таковы. Другое лекарство, блокада нерва или повторное облучение того же места. Новая боль в другой зоне является новым вопросом. К нему применяется тот же бесплатный разбор.

С четырьмя вещами нужно обратиться в местное отделение неотложной помощи в тот же день.

• Новая слабость в ногах или утрата контроля над мочеиспусканием и стулом
• Сильная новая головная боль со рвотой
• Кровотечение, которое не останавливается
• Перелом кости или внезапная сильная боль в облученной зоне

Частые вопросы о паллиативной лучевой терапии