Процедура POEM (пероральная эндоскопическая миотомия)

В исследовании с участием 221 пациента с ахалазией POEM не уступил лапароскопической операции по контролю симптомов через два года. Без единого разреза на коже.

Пероральная эндоскопическая миотомия, или POEM, лечит ахалазию изнутри пищевода. Эндоскоп вводится через рот, под слизистой оболочкой создается короткий туннель, и мышечное кольцо, которое отказывается расслабляться, рассекается изнутри. Многоцентровое исследование, в котором метод сравнивали с лапароскопической миотомией по Геллеру, показало клинический успех у 83,0 процента пациентов после POEM и у 81,7 процента пациентов после операции через два года, причем серьезных нежелательных явлений после POEM было меньше (Werner и соавторы, New England Journal of Medicine, 2019). Второе исследование, где методику сравнивали с баллонной дилатацией, показало успех у 92 процентов пациентов после POEM против 54 процентов (Ponds и соавторы, JAMA, 2019). На этой странице объясняется, что делает процедура, кому она подходит, как она сравнивается с операцией и дилатацией, как проходит восстановление, какой рефлюкс развивается у части пациентов, сколько это стоит и как пациенты из других стран организуют лечение в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Что лечит POEM

Ахалазия представляет собой нарушение работы нервов, которые заставляют пищевод проталкивать пищу, а клапан в его нижнем отделе открываться. Пища скапливается над мышечным кольцом, которое не расслабляется. У пациентов возникает срыгивание, они теряют вес, задыхаются по ночам и привыкают есть стоя, а к моменту постановки диагноза, нередко через годы после первого симптома, пищевод уже начинает расширяться. Утраченные нервы восстановить невозможно. Каждое работающее лечение делает одно и то же, то есть ослабляет или рассекает мышцу, которая стоит на пути, и POEM делает это изнутри.

У первых 17 пациентов, пролеченных в Иокогаме, показатель нарушения глотания снизился в среднем с 10 до 1,3, а давление покоя в сфинктере упало с 52,4 до 19,9 миллиметра ртутного столба, без серьезных осложнений (Inoue и соавторы, Endoscopy, 2010).

При каких состояниях метод подходит

1. Вход. Под общей анестезией в слизистой оболочке пищевода делается небольшой надрез примерно в десяти сантиметрах над желудком.
2. Туннель. Эндоскоп проходит в пространство под слизистой оболочкой, и туннель рассекается вниз, через переход и на два или три сантиметра в стенку желудка.
3. Миотомия. Внутренний круговой мышечный слой рассекается по всей длине туннеля электрохирургическим ножом, освобождая сфинктер.
4. Закрытие. Эндоскоп выводится, а входной надрез закрывается клипсами. Сам туннель закрывается самостоятельно. Снаружи раны нет.

POEM, миотомия по Геллеру или пневматическая дилатация

Работают три метода лечения. У каждого свои особенности, и выбор между ними зависит от типа ахалазии, от самого пациента и от истории болезни.

Как делается выбор

• Пневматическая дилатация растягивает сфинктер баллоном и надрывает часть мышечных волокон. Анестезия не нужна, кроме седации, домой в тот же день, но эффект проходит, и повторные сеансы становятся правилом.
• Лапароскопическая миотомия по Геллеру рассекает мышцу снаружи через небольшие разрезы на животе и дополняется частичной манжетой из желудка для защиты от рефлюкса. Метод стойкий, и именно с ним сравнивают POEM.
• POEM рассекает мышцу изнутри, достает выше, чем позволяет операция, и не оставляет наружной раны. Плата за это состоит в более высокой частоте рефлюкса, потому что манжета не формируется.

Клинический успех при наблюдении через 2 года отмечен у 83,0 процента пациентов в группе POEM и у 81,7 процента пациентов в хирургической группе. Серьезные нежелательные явления возникли в 2,7 процента и 7,3 процента случаев (Werner и соавторы, 2019).

Перед процедурой

Диагноз должен быть надежным. Ахалазия возникает примерно у одного нового человека на 100 000 в год, и ее симптомы пересекаются с рефлюксной болезнью, стриктурой и, редко, с раком в зоне перехода, который ее имитирует. Каждому, кто приезжает с диагнозом, поставленным только по симптомам, его подтверждают до того, как что-либо рассекать.

Обследования

Восстановление по дням

Быстрее, чем после операции. Медленнее, чем после дилатации.

1. День процедуры. Еда и питье исключены. Дискомфорт в груди и боль в горле ожидаемы и снимаются простыми обезболивающими. Назначаются антибиотики.
2. Первый день. Глоток контраста или эндоскопия подтверждает, что место входа закрыто. Начинают прозрачные жидкости. Большинство пациентов к обеду уже ходят по коридору.
3. Второй день. Выписка для большинства пациентов, на жидкой диете, с ингибитором протонной помпы и письменными рекомендациями.
4. С третьего по седьмой день. Переход от жидкостей к мягкой пище. Пациенты из других стран готовы к перелету в конце первой недели, после контрольного осмотра.
5. Вторая и четвертая неделя. Обычное питание. Офисная работа возобновляется на второй неделе, тяжелая работа и спорт через месяц.

У большинства пациентов симптомы уменьшаются в течение нескольких дней, поскольку механическое препятствие исчезает в тот момент, когда мышца рассечена. Измеряемый результат по шкале Эккардта, по столбу бария и по давлению в сфинктере оценивается через три месяца.

Результаты, риски и рефлюкс

Два рандомизированных исследования определяют, чего может ожидать пациент.

Рефлюкс после POEM

Другие риски встречаются нечасто. Выход воздуха в грудную клетку или в живот во время создания туннеля ожидаем и устраняется иглой, когда вызывает повышение давления. Кровотечение внутри туннеля, несостоятельность места входа и повреждение слизистой оболочки возникают в нескольких процентах случаев и почти всегда устраняются эндоскопически. Переход к открытой операции, по опубликованным сериям, происходит менее чем у одного пациента из ста, а смерть после POEM остается единичным событием, о котором сообщают отдельно.

Приезд из другой страны

Немногие центры выполняют POEM в большом объеме, кривая обучения составляет десятки случаев, а результат зависит от рук, которые держат эндоскоп, поэтому ради этой процедуры стоит поехать.

Десять лет спустя

POEM применяется с 2008 года. Первые длительные серии наблюдений сейчас сообщают о десятилетнем периоде, и они показывают лечение, польза которого сохраняется у большинства пациентов, с медленным снижением успеха с годами, похожим на снижение после хирургической миотомии. Части пациентов требуется повторное вмешательство, в большинстве серий это дилатация зоны миотомии, а у небольшого числа тех, чей пищевод был уже сильно расширен к моменту обращения, дело доходит до удаления самого органа, что является конечной стадией нелеченной ахалазии, а не следствием лечения. Вопрос рефлюкса никуда не исчез, и исследования, которые наблюдают пациентов дольше пяти лет, покажут, приводит ли более высокая частота эзофагита после POEM к более высокой частоте пищевода Барретта, и именно поэтому ежегодная эндоскопия остается в плане пожизненно. Центры с наибольшим опытом, в Японии, Германии и США, за это десятилетие усовершенствовали технику, укорачивая миотомию при болезни типа I и II, чтобы ограничить рефлюкс, и удлиняя ее при типе III, чтобы достичь зоны спазма, и пациент, которого лечат сегодня, пользуется уроками, за которые заплатили первые сто пациентов.

Для пациента, который принимает решение сейчас, практическое прочтение данных такое. POEM и лапароскопическая миотомия по Геллеру одинаково хорошо контролируют симптомы через два года. POEM дает меньше серьезных осложнений в первые недели и больше рефлюкса в последующие годы, причем рефлюкс поддается лечению. Баллонная дилатация требует от пациента меньше всего и держится меньше всего. Ахалазия типа III, ранее выполненная операция без эффекта или рубцы в брюшной полости дают явное основание выбрать POEM. Большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или тяжелый уже имеющийся рефлюкс дают явное основание выбрать операцию. Все остальные выбирают между двумя хорошими методами, и решение принадлежит пациенту, после того как компромисс объяснен простыми словами врачом, который выполняет оба метода или свободно направляет к коллеге для того метода, которым не владеет.

Пищевод не отращивает свои нервы заново. Но облегчение сохраняется.

Стоимость

Смета составляется после разбора документов и включает процедуру, общую анестезию, две ночи в больнице, обследования, выполненные здесь, и контрольный осмотр на первой неделе. Больницы на этом рынке указывают POEM как пакет, а обследования перед процедурой перечисляют отдельно, если они были сделаны дома.

Уточните, что именно входит в сумму и включена ли в нее эндоскопия через год.