Реабилитация после реанимации, восстановление после ОРИТ

Выйти из реанимации живым является первым восстановлением. Сила, память и сон являются вторым, и их можно тренировать.

Синдром последствий интенсивной терапии является названием, которое врачи реанимации дали в 2012 году слабости, нарушениям памяти и концентрации, тревоге или сниженному настроению после угрожающего жизни заболевания. Синдром затрагивает значительную долю выживших, и его отдельные проявления поддаются лечению. В исследовании, опубликованном в The Lancet, 59 процентов пациентов на искусственной вентиляции легких, которые получали физическую и эрготерапию с первых дней, вернулись домой самостоятельными, против 35 процентов при стандартном уходе. Пятилетнее исследование в New England Journal of Medicine показало, что легкие людей, переживших тяжелую дыхательную недостаточность, вернулись к норме или близким к норме показателям.

Что оставляет после себя интенсивная терапия

Реабилитация после реанимации лечит состояние, у которого до 2012 года не было названия. В тот год конференция Society of Critical Care Medicine, о которой Needham с коллегами сообщили в Critical Care Medicine, согласовала термин синдром последствий интенсивной терапии для новых или усилившихся нарушений физического, когнитивного или психического здоровья, которые появляются после критического заболевания и сохраняются после выписки. Тот же отчет применил этот термин и к членам семьи.

Родственники часто замечают это первыми. Пациент вернулся домой, инфекция или травма зажили, и все же ничего не работает так, как раньше.

Слабые мышцы и нехватка дыхания

Тело, которое неподвижно лежит на искусственной вентиляции легких, под седацией и с питанием через зонд, расщепляет собственные мышцы ради энергии. Дыхательные мышцы истощаются вместе с ногами. Herridge с коллегами наблюдали 109 человек, переживших острый респираторный дистресс-синдром, самую тяжелую форму дыхательной недостаточности, в течение пяти лет и опубликовали результаты в New England Journal of Medicine в 2011 году. Функция легких вернулась к норме или близким к норме значениям. Переносимость физической нагрузки не вернулась. Через пять лет медиана дистанции, пройденной за шесть минут, составила 436 метров, то есть 76 процентов от того, что проходят здоровые люди того же возраста и пола, и более молодые пациенты восстанавливались быстрее пожилых. Такая картина указывает, что ограничением являются мышцы и общая тренированность, поскольку сами легкие зажили, а мышца является той тканью, которую тренировки способны восстановить в любом возрасте. Пациенты и ухаживающие за ними родственники в этом исследовании несли физические и психологические проблемы до пяти лет.

Как восстанавливают мышцы и дыхание

Память, внимание и планирование

Pandharipande с коллегами включили 821 взрослого с дыхательной недостаточностью или шоком в исследование BRAIN-ICU и проверяли их мышление после выписки, и через три месяца 40 процентов показали результаты на уровне людей с умеренной черепно-мозговой травмой, а 26 процентов на уровне людей с легкой формой болезни Альцгеймера. Через двенадцать месяцев эти цифры составили 34 и 24 процента. Возраст не имел значения. Повреждение предсказывало число дней, проведенных пациентом в делирии, состоянии спутанности, через которое в больнице прошли 74 процента из них.

Как заново тренируют мышление

Тревога, сниженное настроение и флешбэки

Многие выжившие помнят реанимацию фрагментами. Сигналы тревоги, лица в масках, ощущение связанности, яркие сны от седации, которые до сих пор кажутся реальными. Следом приходят тревога, депрессия и симптомы посттравматического стресса, у родственников так же, как у пациентов.

Как лечат страх и сниженное настроение

Глотание, голос и трахеостома

Дыхательная трубка, которая несколько дней остается между голосовыми складками, оставляет их отечными и слабыми. Пища попадает не туда, голос хриплый, а часть пациентов выходит из реанимации с трахеостомой на шее.

Как возвращаются глотание и голос

Работает ли реабилитация после интенсивной терапии?

Терапия, которая начинается внутри реанимации

Самые сильные доказательства есть у раннего начала. Schweickert с коллегами распределили 104 седированных взрослых на искусственной вентиляции легких в двух американских университетских больницах случайным образом либо на физическую и эрготерапию, начатую в первые три дня во время ежедневных пауз в седации, либо на терапию так, как ее назначала бригада отделения. При выписке из больницы 29 из 49 пациентов ранней группы, то есть 59 процентов, могли мыться, одеваться, есть, перемещаться и ходить без помощи, по сравнению с 19 из 55, то есть 35 процентами, в другой группе. Делирий длился в среднем два дня против четырех. Одно серьезное событие, падение уровня кислорода, произошло за 498 занятий. The Lancet опубликовал это исследование в 2009 году.

Программы, которые начинаются после выписки

Для программ, которые начинаются после выхода пациента из реанимации, исследований меньше и они мельче. Кокрейновский обзор Connolly с коллегами 2015 года нашел шесть таких работ, с 483 участниками в сумме. Три сообщили о лучшей переносимости нагрузки на фоне программы, а три не нашли различий, сами программы слишком отличались друг от друга, чтобы объединить данные, и авторы заключили, что общий эффект пока определить нельзя. Они также подсчитали вред. По всем шести исследованиям он составил одну легкую мышечную травму.

Итак, положение дел таково. Реабилитация после критического заболевания безопасна, ее логика обоснована, ее отдельные составляющие, такие как силовые тренировки, терапия глотания и лечение депрессии, доказаны при других состояниях, а исследования полных программ после реанимации все еще слишком малы, чтобы дать одну цифру. Любой, кто называет процент успеха этого лечения, выдумывает его.

Что восстанавливается и когда

Восстановление после критического заболевания идет сразу по нескольким часам.

1. Первые недели. Выраженная слабость, плохой аппетит, прерывистый сон и спутанность, которая приходит и уходит. Это время для ежедневной терапии в стационаре, с питанием, работой над глотанием и уходом за трахеостомой.
2. Три месяца. Показатели мышления на уровне умеренной черепно-мозговой травмы у 40 процентов пациентов BRAIN-ICU. Когнитивные тренировки и работа с психологом идут вместе с растущей дистанцией ходьбы.
3. Двенадцать месяцев. Эта доля снизилась до 34 процентов, а сила продолжает расти, быстрее всего у молодых пациентов. Работа переходит в домашнюю программу и в возвращение к работе или к домашним ролям.
4. Пять лет. Легкие в норме или близко к норме, а дистанция ходьбы на уровне 76 процентов от прогнозируемой в исследовании Herridge. Физические нагрузки продолжаются всю жизнь. Настроение и сон получают лечение везде, где они все еще доставляют трудности.

Первые шесть месяцев дают самый крутой прирост, и именно эти месяцы стоит потратить на тренировки.

Кому стоит приехать, а кому нет

Хороший кандидат уже выписан из реанимации, дышит без аппарата искусственной вентиляции легких, имеет контроль над исходным заболеванием и может бодрствовать и выполнять указания по полчаса подряд. Слабость может быть глубокой. Люди приезжают, не умея стоять, и именно поэтому стоит приехать. Потребность в кислороде, трахеостома, питательный зонд и мочевой катетер все управляемы в реабилитационном отделении, и их достаточно просто перечислить в первом сообщении, и хотя лучшее время это первые три месяца после выписки, люди, которые все еще испытывают трудности через шесть или двенадцать месяцев, тоже получают пользу, только медленнее.

Некоторым пациентам пока не стоит ехать. Тот, кто часть суток все еще зависит от аппарата искусственной вентиляции легких, должен находиться в отделении отлучения от вентиляции рядом с домом. Диализ, который начался в реанимации и не прекратился, требует участия нефрологов до планирования любой поездки. Активная инфекция, рана, которую еще оперируют, спутанность настолько выраженная, что пациент не может участвовать, и не до конца расправившееся легкое все означают ожидание. А человеку, который вышел из реанимации через два дня, ходит в магазин и чувствует усталость, нужны семейный врач и время. Перелет ничего не добавит.

Внутри программы

Оценка. Сначала идут два дня измерений. Терапевты оценивают силу в двенадцати мышечных группах, засекают тест шестиминутной ходьбы и записывают силу кисти, глотание, память, внимание, настроение, сон и массу тела. Врач реабилитации разбирает длинный список препаратов, который есть у каждого человека после реанимации, и спрашивает у других специалистов, какие таблетки теперь можно отменить.

Ежедневная работа. В первую неделю занятия остаются короткими и частыми, потому что не хватает именно выносливости. Двадцать минут укрепления ног, отдых, десять минут ходьбы, отдых, тренировка дыхательных мышц, обед с добавками от диетолога, час сна, затем эрготерапия с умыванием, одеванием и лестницей, и когда работа в зале закончена, когнитивные упражнения ближе к вечеру. К третьей неделе эти блоки сливаются в два или три часа активности в день.

Раз в неделю вся команда разбирает прогресс, имея перед собой цифры первого дня.

Риски и как с ними работают

Сами физические нагрузки в этой группе оказались безопасными. Опасность кроется в том, насколько хрупки первые месяцы. Люди, пережившие критическое заболевание, возвращаются в больницу чаще других пациентов, и реабилитационное отделение следит за причинами. Персонал измеряет уровень кислорода при нагрузке и дает кислород, когда его назначил пульмонолог. Пульс и артериальное давление проверяют до и после занятий, поскольку нарушения ритма сердца часты после сепсиса и операций на сердце. Перемещения остаются под наблюдением, пока терапевт не разрешит их выполнять самостоятельно, что предотвращает большинство падений. Проверка глотания перед приемом пищи не дает еде попасть в легкие. Медсестры ежедневно осматривают кожу над копчиком и пятками, а при каждой смене повязок проверяют раны, места дренажей и отверстие трахеостомы. Сахар крови, функцию почек и общий анализ крови перепроверяют в первую неделю, потому что все три часто изменены после интенсивной терапии. Кто-то прямо спрашивает про сниженное настроение и кошмары, поскольку мало кто из пациентов заговаривает о них сам.

Утомляемость возглавляет список жалоб и несет наименьшую опасность, и с ней справляются дозированием нагрузки, то есть остановкой до наступления изнеможения и отдыхом по часам.

Когда план меняется

Новая лихорадка, растущая потребность в кислороде, боль в груди или спутанность останавливают терапию в тот же час. Служба реабилитации в Университетской больнице Бируни работает внутри многопрофильной больницы, поэтому отделение интенсивной терапии, пульмонологи и кардиологи, лучевая диагностика и лаборатория находятся на той же территории, и пациента, которому они нужны, перемещают по коридору, а не через весь город. Большинство перерывов длится несколько дней. Когда обследование выявляет проблему, требующую отдельного лечения, например сужение трахеи после дыхательной трубки, это становится отдельным решением с отдельным согласием и отдельной сметой, и семья может выбрать сделать это дома.

Организация из другой страны

Сколько длится и как лететь

Стационарные реабилитационные программы, публикуемые для иностранных пациентов в Турции, длятся от двух до восьми недель, и пациенты после реанимации находятся в верхней половине этого диапазона, потому что начинают с очень низкого уровня.

Никто не подтверждает длительность до окончания первой недели.

Перелет требует больше планирования, чем сама госпитализация. Авиакомпании создают в салоне давление, соответствующее высоте 2 400 метров, поэтому человеку, которому на земле нужно немного кислорода, в воздухе нужно больше, и авиакомпании просят медицинскую форму от лечащего врача и несколько дней на подготовку. Пассажиры с трахеостомой должны везти собственный аспиратор и запасные трубки. Те, кто не может сидеть прямо, летят с бронированием носилок или санитарным бортом. За десять дней до вылета отдел по работе с иностранными пациентами отправляет подтверждение записи и пригласительное письмо с названием больницы и именем лечащего врача, а также организует трансфер из аэропорта на транспорте, подходящем для того, как перемещается пациент. Бронируйте место у прохода рядом с туалетом, просите помощь с креслом-коляской в обоих аэропортах и везите выписку и список препаратов в ручной клади. Родственник должен сидеть на соседнем месте.

Что формирует стоимость

На сумму влияют четыре вещи, и таблица показывает, в какую сторону.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Опубликованные пакеты на этом рынке включают палату и питание для пациента и сопровождающего, врачебный и сестринский уход, согласованную терапию, рутинные анализы крови, трансферы и перевод, и не включают перелеты, страховку, кислородное оборудование в дорогу, препараты по другим заболеваниям, дополнительные исследования и дополнительные дни.

Сумма для конкретного пациента появляется после того, как врач прочитает документы, и это чтение ничего не стоит.

Пребывание

Один координатор сопровождает семью с первого сообщения до выписки, на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском языке, либо через переводчика на другом языке. В палате пациента есть койка сопровождающего для одного родственника на каждую ночь госпитализации. Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда и работает по белковым нормам диетолога. На территории есть молитвенная комната. Врача женского пола можно запросить в первом сообщении, и это организуется всегда, когда позволяет график.

После возвращения домой

Восстановление после критического заболевания занимает год и больше, поэтому большая его часть проходит уже дома. Документы при выписке составлены с учетом этого. В них есть медицинский отчет на английском языке, первые и последние результаты анализов, план домашних упражнений с недельными целями, план питания, сокращенный и разъясненный список препаратов и письмо семейному врачу с перечнем проблем, которые остаются открытыми.

1. Обратитесь к своему врачу в течение двух недель после прилета и возьмите документы с собой
2. Ведите дневник упражнений и повторяйте тест шестиминутной ходьбы раз в месяц по измеренному коридору или дорожке
3. Попросите проверить память и настроение через три месяца, если они все еще вас беспокоят
4. Пишите координатору на тот же номер WhatsApp с вопросами о программе

С этим нужно в местное отделение неотложной помощи в тот же день

Лихорадка с ознобом, нарастающая одышка, боль в груди, новая спутанность, кашель или поперхивание едой, отечная болезненная голень или мысли о причинении себе вреда. Люди после реанимации попадают в больницу повторно чаще других пациентов в первые месяцы, и раннее лечение делает такие госпитализации короткими.

Вопросы и ответы о реабилитации после реанимации и восстановлении после ОРИТ