Реанимация после трансплантации, интенсивная терапия после пересадки органов

Первые две недели после пересадки почки связаны с самым высоким риском. К 18 месяцам риск смерти на 68 процентов ниже, чем на диализе.

Отделение интенсивной терапии для трансплантированных пациентов ведет людей в первые часы и дни после получения нового органа, а также при повторном поступлении позже, если возникает тяжелая инфекция или отторжение. Опасным является именно ранний период. Исследование 23 275 реципиентов почки, опубликованное в New England Journal of Medicine, показало, что риск смерти в первые две недели был в 2,8 раза выше, чем у сходных пациентов, остававшихся на диализе, а к 18 месяцам он снизился примерно до трети (Wolfe и соавторы, 1999). Тщательное наблюдение существует для того, чтобы провести пациента через этот промежуток. На этой странице объясняется, что происходит в отделении интенсивной терапии для трансплантированных пациентов Университетской больницы Бируни в Стамбуле, за чем следит команда и чего ожидать семьям, приезжающим из других стран.

Первые два дня

Большинство реципиентов поступают прямо из операционной. Дальнейшие события идут по расписанию.

1. Поступление. Анестезиолог передает пациента у койки. Проверяются катетеры, дренажи и мочевой катетер, а первые образцы крови отправляются в лабораторию в течение нескольких минут.
2. Первые шесть часов. Артериальное давление удерживается в узком диапазоне, выбранном хирургом, потому что новый орган не имеет собственной иннервации и полностью зависит от давления, которое ему обеспечивают. Количество мочи или желчи записывается каждый час.
3. Первая ночь. Ультразвуковое исследование с допплером подтверждает приток и отток крови в органе. Большинство пациентов к этому времени дышат без аппарата искусственной вентиляции.
4. Первый день. Начата терапия против отторжения, и уровень препаратов в крови измеряется каждое утро. Начинаются присаживание в кресло и дыхательные упражнения.
5. Второй день. При стабильных показателях пациента переводят в отделение трансплантации. Реципиент печени, который был тяжело болен до операции, часто остается дольше.

Сколько времени достаточно. Меньше, чем раньше. Проспективное исследование 147 реципиентов печени в Денвере показало, что 111 человек были отключены от аппарата искусственной вентиляции еще в операционной, 83 из них вообще перевели в хирургическое отделение без койки интенсивной терапии, и только 3 из них позже потребовался более тщательный уход (Mandell и соавторы, Liver Transplantation, 2002). Вывод, который сделало большинство центров, состоит в том, что интенсивная терапия после трансплантации подбирается под пациента, а не назначается по привычке. Физически крепкий реципиент почки от живого донора иногда проводит в отделении одну ночь. Никого не держат ради формальности. Человек, который пришел к пересадке печени с больничной койки, с ухудшающейся функцией почек и жидкостью в брюшной полости, представляет собой другой случай и остается неделю или дольше, часто с аппаратом искусственной вентиляции в первые дни и с диализом до тех пор, пока новая печень не снимет нагрузку с почек.

Почка и печень, рядом

Эти два органа сообщают о проблемах по-разному. Для почки ранние вопросы простые. Выделяется ли моча и сколько ее за час. Снижается ли креатинин, показатель функции почек в крови, день за днем. Безопасны ли уровень калия и водный баланс без диализа.

Таблицы в этом разделе прокручиваются вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Печень работает сразу по нескольким направлениям, поэтому вопросы меняются. Команда хочет видеть, что пациент ясно приходит в сознание, а это показывает, что печень выводит токсины, что свертываемость крови улучшается без переливания и что желчь в дренаже имеет здоровый золотистый цвет.

Почему ранний риск оправдан

Родственники иногда спрашивают, зачем соглашаться на операцию, которая почти втрое повышает риск смерти на две недели. Ответ заключается в том, что происходит потом. В американском исследовании, упомянутом в начале этой страницы, ученые наблюдали за 228 552 людьми на диализе, из которых 46 164 попали в лист ожидания, а 23 275 получили первую почку от посмертного донора. Реципиентов сравнивали только с людьми, достаточно здоровыми для включения в лист ожидания, что снимает очевидное возражение, будто пациенты после трансплантации изначально были крепче. Кривые выживаемости в двух группах пересекались в срок от 5 до 673 дней в зависимости от подгруппы. В долгосрочной перспективе смертность составила 3,8 на 100 пациентов в год после трансплантации против 6,3 в листе ожидания, а польза была еще больше среди людей в возрасте от 20 до 39 лет и среди более молодых людей с диабетом. Ничего сопоставимого для диализа не существует.

Две недели опасности, затем годы преимущества.

Отторжение

Любая иммунная система воспринимает новый орган как чужеродный. Препараты, начатые еще в операционной, сдерживают эту реакцию, а отделение ищет раннее отторжение тремя способами.

Раннее отторжение встречается часто и обычно обратимо после нескольких дней усиленного лечения. После выписки перечисленные ниже тревожные признаки требуют звонка в команду трансплантологов в тот же день.

• Повышение температуры либо боль и отек над трансплантатом.
• После пересадки почки меньше мочи, чем обычно, внезапная прибавка веса за день или два либо отек лодыжек к вечеру.
• Желтизна глаз, темная моча или светлый стул после пересадки печени.
• Пропущенная доза препарата против отторжения или доза, вышедшая со рвотой.

Инфекция следует своему календарю

Те же препараты, которые защищают орган, снижают защиту от инфекций, и вероятные возбудители меняются со временем по схеме, описанной в New England Journal of Medicine (Fishman, 2007).

1. Первый месяц. Инфекции в этот период такие же, какие может получить любой хирургический пациент, в ране, легких, моче или в месте стояния катетера, и они происходят из больничной среды.
2. С первого по шестой месяц. Подавление иммунитета наиболее глубокое. В это окно появляются вирусы, такие как цитомегаловирус, и условно-патогенные возбудители, такие как пневмоциста, поэтому на этот период назначают профилактические таблетки.
3. После шести месяцев. При более низких дозах препаратов большинство инфекций являются обычными внебольничными, хотя переносятся тяжелее, чем у других людей.

Для посетителей правила вытекают отсюда. Мойте руки при входе и выходе, надевайте маску и халат, которые выдает медсестра, оставляйте цветы и растения снаружи и не приходите при кашле, простуде или расстройстве желудка.

Повторное поступление в интенсивную терапию

Некоторые реципиенты встречаются с отделением снова спустя долгое время после операции. Исследование в девяти французских центрах трансплантации наблюдало 6 819 реципиентов почки и показало, что 452 человека, или 6,6 процента, в какой-то момент нуждались в интенсивной терапии, 200 из них из-за дыхательной недостаточности (Canet и соавторы, Critical Care, 2011). Бактериальная пневмония стала причиной 35,5 процента этих случаев, отек легких сердечного происхождения 24,5 процента, а пневмоцистная пневмония 11,5 процента. Чуть менее половины нуждались в аппарате искусственной вентиляции, а 52 процентам потребовался диализ. Внутрибольничная смертность составила 22,5 процента. Из 155 человек, живых на 90-й день, 115 обходились без диализа, то есть трое из четырех выживших сохранили работающий трансплантат. Шок при поступлении и грибковая инфекция предсказывали смерть, а каждый день задержки между госпитализацией и переводом в интенсивную терапию снижал шанс выписаться с работающей почкой. Авторы сделали два вывода, а именно что профилактическое лечение против пневмоцисты и распространенных бактерий заслуживает большего внимания, чем получает, и что реципиент с ухудшающимся дыханием должен попадать в интенсивную терапию раньше, чем такой же пациент без трансплантата.

Задержка стоит почек. Ранний перевод защищает трансплантат. Это касается реципиента, который заболел в поездке, в той же мере, что и того, кто находится дома.

Живой донор

Живые доноры являются здоровыми людьми, перенесшими большую операцию ради другого человека. Большинство восстанавливается в хирургическом отделении и нуждается в койке интенсивной терапии только тогда, когда хирург или анестезиолог просит об одной ночи более тщательного наблюдения, что более вероятно после донорства части печени, чем после донорства почки. По турецкому законодательству живой донор должен быть родственником реципиента до четвертой степени родства или супругом, а любая другая пара рассматривается этическим комитетом. Возьмите документы. Семьям, приезжающим из других стран, нужны официальные документы, подтверждающие родство, с переводом и заверением, и координатор присылает точный список до поездки.

Семьи из других стран

Координатор из отдела по работе с международными пациентами назначается с первого обращения и сопровождает семью до выписки. Команда говорит на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует переводчиков для других языков. Для пациентов после трансплантации это важнее, чем для большинства, потому что схему приема препаратов, объясненную в последний день, нужно соблюдать в точности годами, и родственник, который понял каждое слово на своем языке, является лучшей защитой, которую реципиент забирает домой. Офис организует проживание рядом с больницей, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и письмо-приглашение, которое консульства запрашивают при подаче на визу. Питание тоже имеет значение. Халяльное, вегетарианское и диабетическое меню готовит больничная кухня. На территории есть молитвенная комната. Просьба о враче-женщине передается в отделение и выполняется, когда это позволяет график. После перевода в палату один родственник остается на ночь на сопровождающей койке, и тот же номер WhatsApp продолжает работать после вашего возвращения домой, когда появляются вопросы об уровне препаратов и визитах в клинику.

Планируйте остаться в Стамбуле на несколько недель после выписки. Визиты в клинику сначала бывают частыми.

До поездки пришлите последнее заключение нефролога или гепатолога, результаты определения группы крови и тканевого типирования для реципиента и донора, свежие анализы крови, заключения по снимкам и список текущих препаратов. Пришлите все. Команда трансплантологов изучает документы бесплатно и отвечает письменно по трем пунктам, а именно подходит ли реципиент для операции, выглядит ли донор подходящим по документам и какие исследования нужно повторить в Стамбуле до назначения даты.

Стоимость

Сильнее всего на оценку влияют ночи в отделении, дни на аппарате искусственной вентиляции, диализ, пока почка включается в работу, препараты крови и любое возвращение в операционную. Препараты против отторжения и операция донора указываются отдельными позициями.

Больницы на этом рынке указывают стоимость трансплантации в виде пакета с заявленным числом дней в интенсивной терапии и в палате, а дополнительные дни почти во всех опубликованных условиях оплачиваются по суточному тарифу. Спросите, что пакет включает для донора, кто обновляет смету, если пребывание затягивается, и на каком языке. Никакая цифра не имеет смысла до того, как команда изучит документы. Это изучение бесплатно.

Частые вопросы об отделении интенсивной терапии после трансплантации