Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия
Реконструктивная хирургия после удаления рака головы и шеи
Реконструктивная хирургия после удаления рака головы и шеи восстанавливает язык, челюсть, небо, глотку или кожу лица, удаленные вместе с опухолью, в ходе той же операции, чтобы пациент снова мог глотать, говорить и дышать. Большинство обширных дефектов закрывают свободным лоскутом с предплечья, бедра или малоберцовой кости, с 3D виртуальным планированием при реконструкции челюсти и установкой дентальных имплантатов. В Университетской больнице Бируни в Стамбуле наши специалисты по опухолям головы и шеи и микрохирурги планируют операцию и лучевую терапию совместно.
Об этом отделении
Пластическая хирургия
При удалении рака головы и шеи может быть иссечена часть языка, челюсти, неба или глотки. Реконструкция восстанавливает их в ходе той же операции.
Реконструктивная хирургия после удаления рака головы и шеи восстанавливает ткани, удаленные вместе с опухолью полости рта, челюсти, глотки, гортани, околоносовых пазух или кожи лица, чтобы пациент мог глотать, говорить, дышать и сохранить узнаваемую внешность. Большинство обширных дефектов восстанавливают свободным лоскутом, то есть кожей, мышцей или костью, перемещенной с предплечья, бедра, голени или лопатки вместе с собственной артерией и веной, которые под микроскопом соединяют с сосудами шеи. По данным метаанализа, 3,8 % свободных лоскутов погибли полностью, и этот показатель сопоставим с результатами центров в странах с высоким доходом (de Berker и соавторы, Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 2022). Трехмерное виртуальное планирование позволяет придать малоберцовому костному лоскуту форму челюсти еще до операции, а дентальные имплантаты, установленные во время реконструкции, сохранялись в 92,5 % случаев по данным метаанализа у пациентов с раком полости рта (Dugast и соавторы, Head and Neck, 2025). На этой странице описаны варианты от местных до свободных лоскутов, реконструкция по локализациям, виртуальное планирование, зубы, лучевая терапия, риски, пребывание в больнице, реабилитация, а также то, как пациенты из других стран организуют реконструкцию в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.
96
Процент прижившихся свободных лоскутов по данным метаанализа, полная потеря в 3,8 % случаев
92.5
Процент сохранности дентальных имплантатов, установленных в костный лоскут во время реконструкции
73.8
Минут ишемии лоскута при виртуальном планировании операции против 109,9 при моделировании вручную
Бесплатно
Изучение ваших снимков и результатов гистологии нашей командой по опухолям головы и шеи
Онкохирург удаляет опухоль с краем здоровой ткани. Реконструктивный хирург восстанавливает удаленное в ходе того же наркоза.
1
Одномоментная реконструкция
Восстановление в ходе той же операции защищает крупные сосуды шеи, герметично закрывает полость рта и глотку, позволяет вовремя начать лучевую терапию и избавляет от второй большой операции.
Цель шире, чем закрытие раны. Восстановленный язык должен двигаться, восстановленная челюсть должна удерживать зубы, а восстановленная глотка должна проводить пищу без подтекания.
Функция важнее формы
Внешность имеет значение. Функция имеет большее значение.
Люди в первую очередь оценивают лицо, однако повседневная жизнь после рака головы и шеи зависит от способности есть без кашля, говорить достаточно разборчиво для работы и разговоров по телефону, дышать без трубки и удерживать слюну во рту, поэтому план реконструкции исходит из этих функций, а затем формирует ткани так, чтобы максимально точно восстановить контур челюсти, щеки и губ.
Каждый выбор связан с компромиссом. Мы объясняем их до операции.
От простого ушивания до свободных лоскутов
Варианты закрытия дефекта головы и шеи
Вариант
Подходит для
Ограничение
Прямое ушивание
Небольшие дефекты
Подтягивание языка или губы
Кожный трансплантат
Поверхностные дефекты
Сокращается, не дает объема
Местный лоскут
Небольшие и средние дефекты поблизости
Ограниченный объем тканей
Лоскут на ножке, например большой грудной или подподбородочный
Средние дефекты, спасительные операции
Объем, длина и дуга ротации
Свободный лоскут
Обширные или сложные дефекты, кость
Микрохирургия, более長 длительная операция
Правило состоит в том, чтобы выбрать самый простой вариант, который восстанавливает функцию. Для многих дефектов языка, дна полости рта, челюсти и глотки таким вариантом является свободный лоскут.
Почему свободные лоскуты
Свободный лоскут приносит нужный тип ткани, тонкую и податливую кожу для языка, прочную кость для челюсти, трубку для глотки, из отдаленной области вместе с собственным кровоснабжением. Поскольку он питается от собственных сосудов, он хорошо заживает даже в тканях, которым предстоит лучевая терапия.
1
Микрохирургия
Артерию и вену лоскута соединяют с сосудами шеи под операционным микроскопом.
Лоскуты на ножке сохраняют свое значение. Они подходят пациентам, которые не перенесут длительную операцию, и служат запасным вариантом при потере свободного лоскута.
Реконструкция по локализациям
У каждой области головы и шеи своя функция, и реконструкция следует за ней.
Кость замещают костью, выстилку тонкой кожей, а объем мышцей или жиром, чтобы восстановленная область вела себя как исходная.
Подбор ткани под дефект
Типичная реконструкция по локализациям
Удаленная область
Обычная реконструкция
Цель
Часть языка или дна полости рта
Свободный лучевой лоскут предплечья или лоскут бедра
Подвижность для речи и глотания
Нижняя челюсть, мандибула
Свободный малоберцовый костный лоскут
Контур челюсти, прикус, зубы
Верхняя челюсть и небо, максилла
Малоберцовый или лопаточный лоскут либо обтуратор
Разделение полости рта и носа, поддержка щеки
Глотка, после ларингэктомии
Лоскут бедра в виде трубки или тощая кишка
Путь для прохождения пищи
Кожа щеки, губы, волосистой части головы
Местный или свободный лоскут
Закрытие и контур
Лицевой нерв
Трансплантация или перемещение нерва
Движения лица
Часто используемые свободные лоскуты
Донорские зоны
1
Выбор донорской зоны
Каждая донорская зона оставляет свой рубец и свои последствия, и мы выбираем ту, которая дает нужную ткань с наименьшими стойкими последствиями для пациента.
Основные свободные лоскуты в реконструкции головы и шеи
Лоскут
Ткань
Последствия для донорской зоны
Лучевой лоскут предплечья
Тонкая податливая кожа
Рубец на предплечье, кожный трансплантат
Переднелатеральный лоскут бедра
Кожа, жир, мышца разного объема
Рубец на бедре, минимальная слабость
Малоберцовый лоскут
Кость длиной до 25 сантиметров с кожей
Рубец на голени, голеностоп стабилен
Лопаточный лоскут
Кость и кожа со спины
Рубец на спине, функция плеча восстанавливается
Широчайшая мышца спины
Крупная мышца
Рубец на спине
Перед забором малоберцового лоскута сосуды голени проверяют с помощью исследования, чтобы стопа сохранила хорошее кровоснабжение.
Трехмерное планирование
Виртуальное планирование операции в сравнении с моделированием вручную, метаанализ
Показатель
Виртуальное планирование
Вручную
Отклонение угла челюсти
3,6 градуса
7,7 градуса
Время ишемии лоскута
73,8 минуты
109,9 минуты
Общая длительность операции
391,8 минуты
457,6 минуты
По данным КТ челюсти и голени инженеры и хирурги планируют линии распила кости на компьютере, затем печатают направляющие шаблоны и часто индивидуальную пластину. Малоберцовую кость распиливают и моделируют, пока она еще соединена с голенью, что сокращает время, которое лоскут проводит без кровотока. В метаанализе угол челюсти при виртуальном планировании оказался ближе к запланированному, тогда как различия во времени не достигли статистической значимости (Pucci и соавторы, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2020).
Зубы и дентальные имплантаты
1
Имплантаты в ходе той же операции
Дентальные имплантаты, установленные в малоберцовую кость во время реконструкции, сохранялись в 92,5 % случаев против 88,5 % при более поздней установке, по данным метаанализа у пациентов с раком полости рта (Dugast и соавторы, 2025).
Лучевая терапия ухудшает заживление кости. В систематическом обзоре сохранность имплантатов составила 93 % в необлученной малоберцовой кости, снижалась до 38 % при установке в течение 12 месяцев после лучевой терапии и составляла 77 % через 24 месяца, а зубной протез в итоге получала лишь примерно половина пациентов (Nham и соавторы, Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery, 2023).
2
Наш подход
Если лучевая терапия вероятна, мы обсуждаем установку имплантатов во время реконструкции, чтобы зубы можно было восстановить, не ожидая годами.
Риски
Отек лица и шеи в течение нескольких недель.
Временные трудности при глотании и речи.
Онемение донорской зоны и восстановленной области.
Лоскут может потерять кровоснабжение в первые дни. Ежечасный контроль выявляет проблему рано, а возвращение в операционную в течение нескольких часов спасает многие лоскуты под угрозой.
Осложнения после реконструкции головы и шеи
Осложнение
Что происходит
Что делаем
Потеря лоскута
Тромб в артерии или вене
Возвращение в операционную в течение нескольких часов, второй лоскут при потере
В немецкой серии из 996 реконструкций свободными лоскутами в 220 случаях одному и тому же пациенту выполняли от двух до шести последовательных лоскутов при рецидиве или после неудачи предыдущей реконструкции, и эти лоскуты прижились в 89,1 % случаев, при этом единственным выявленным фактором риска был сахарный диабет (Moratin и соавторы, Plastic and Reconstructive Surgery, 2021).
Спасительная операция возможна.
Речь и глотание
Смогу ли я нормально говорить и глотать после реконструкции?
Большинство пациентов снова говорят и принимают пищу через рот, хотя насколько близко к норме, зависит от объема удаленной части языка, глотки или челюсти и от лучевой терапии. После небольших резекций языка речь часто остается почти нормальной. После обширных резекций корня языка или глотки может потребоваться более мягкая пища, а голос может измениться. Занятия по речи и глотанию начинаются в больнице и продолжаются месяцами.
После полного удаления гортани голос формируется с помощью клапана, установленного между трахеей и пищеводом, электронного устройства или пищеводной речи, и наши логопеды обучают каждому из этих способов.
Пребывание в больнице
Типичное течение госпитализации после реконструкции свободным лоскутом
Срок
Что происходит
Примечание
Операция
От восьми до двенадцати часов
Онкологическая операция и реконструкция
Первые одна или две ночи
Отделение интенсивной терапии или палата интенсивного наблюдения
Ежечасный контроль лоскута
Дни с 3 по 7
Палата, ходьба, физиотерапия
Зонд для питания, уход за трахеостомой
Дни с 7 по 14
Оценка глотания, удаление трахеостомы
Постепенное возвращение к питанию
Выписка
От десяти до четырнадцати дней
Дольше после обширных операций на глотке
1
Наблюдение за лоскутом
Медсестры каждый час в первые дни проверяют цвет, температуру и кровоток лоскута с помощью портативного допплера.
Временная трахеостома обеспечивает безопасность дыхательных путей, пока рот и глотка отечны, а зонд для питания обеспечивает поступление пищи до оценки глотания. У большинства пациентов и то и другое удаляют до выписки.
Семья
После того как пройдут критические первые дни, один член семьи может оставаться в палате с пациентом днем и ночью, что помогает в уходе и в общении, пока речь затруднена.
Лучевая терапия и сроки
Многим пациентам после операции нужна лучевая терапия или химиолучевая терапия, которую желательно начать в течение шести недель. Реконструкция хорошо кровоснабжаемыми лоскутами позволяет ранам зажить достаточно быстро, чтобы лечение началось вовремя.
Типичная последовательность лечения
Этап
Сроки
Цель
Операция с реконструкцией
Неделя 0
Удалить опухоль, восстановить ткани
Восстановление и заживление ран
Недели с 1 по 4
Готовность к лучевой терапии
Лучевая или химиолучевая терапия
Начало к шестой неделе
Снижение риска рецидива
Дентальные имплантаты или протез
После заживления, с учетом сроков лучевой терапии
Восстановление жевания
Лучевая терапия в нашей больнице
Лучевую терапию проводят на линейном ускорителе Elekta Versa HD, а онкологический консилиум объединяет хирургию, лучевую терапию и лекарственное лечение в один план.
Реабилитация
1
Месяцы работы
Занятия по речи и глотанию, физиотерапия для плеча после шейной лимфодиссекции, уход за рубцами, стоматологическая реабилитация и нутритивная поддержка продолжаются месяцами.
Лимфатический отек шеи и лица, тугоподвижность плеча и сухость во рту после лучевой терапии имеют свои методы лечения, а раннее начало терапии предупреждает стойкие проблемы.
Команда
В этой работе участвует много специалистов.
Хирурги головы и шеи, реконструктивные микрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, радиотерапевты и химиотерапевты, анестезиологи, медсестры интенсивной терапии, логопеды, диетологи, стоматологи и ортопеды-стоматологи планируют лечение вместе еще до первого разреза, и каждый случай рассматривает онкологический консилиум.
Ни один специалист не может справиться в одиночку.
Для пациентов из других стран
Рассчитывайте на три или четыре недели в Стамбуле для операции и восстановления, дольше, если лучевая терапия проводится здесь. Длительность пребывания зависит от объема операции и от того, насколько быстро восстанавливается глотание. Готовность к перелету подтверждают на последнем приеме, когда раны зажили и глотание безопасно.
Возьмите с собой кого-то из близких. Пациентам нужна поддержка в недели после выписки.
1
Что прислать
Результат биопсии, КТ или МРТ головы и шеи, ПЭТ/КТ при наличии, рентген зубов, выписку о предыдущем лечении и медицинский анамнез.
После возвращения домой наблюдение продолжается по видеосвязи и по присланным нам снимкам, с интервалами, согласованными с вашим местным онкологом. Лучевую терапию можно провести здесь или рядом с домом по согласованию с нашей командой.
Один координатор отдела по работе с международными пациентами ведет все вопросы от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков, а также оформляет пригласительное письмо для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, молитвенная комната на территории, а также врач женского пола по запросу, когда это позволяет график.
Стоимость
Цена зависит от объема онкологической операции, типа лоскута, виртуального планирования, дентальных имплантатов и длительности пребывания.
Что включает расчет
Что включает расчет стоимости реконструкции головы и шеи
Анализ снимков, виртуальное планирование при необходимости
Индивидуальные пластины, имплантаты
Больница
Интенсивная терапия, пребывание в палате, занятия с терапевтами
Лучевая терапия, химиотерапия
Мы даем расчет после того, как онкологический консилиум изучит ваши снимки и результаты гистологии, до вашей поездки. Сравнивайте предложения, которые включают и онкологическую операцию, и реконструкцию силами одной команды.
Факторы, влияющие на цену
Фактор
Влияние
Примечание
Костный лоскут с виртуальным планированием
Выше
Изготовление шаблонов и пластин
Первичные дентальные имплантаты
Выше
Меньше операций в дальнейшем
Более длительное пребывание в интенсивной терапии
Выше
Обширные операции на глотке
Источники
de Berker HT, Čebron U, Bradley D, et al. Outcomes of microsurgical free tissue transfer performed on international surgical collaborations in low-income and middle-income countries. A systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2022;75(7):2049-2063.
Pucci R, Weyh A, Smotherman C, Valentini V, Bunnell A, Fernandes R. Accuracy of virtual planned surgery versus conventional free-hand surgery for reconstruction of the mandible with osteocutaneous free flaps. Int J Oral Maxillofac Surg. 2020;49(9):1153-1161.
Dugast S, Longis J, Anquetil M, Corre P, Komarova S, Bertin H. Assessing dental implant success. A systematic review and meta-analysis of primary versus secondary implantation in free bone flap reconstruction for malignant tumors. Head Neck. 2025;47(4):1277-1290.
Nham TT, Koudougou C, Piot B, Corre P, Bertin H, Longis J. Prosthetic rehabilitation in patients with jaw reconstruction by fibula free flap. A systematic review. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2024;125(3):101735.
Moratin J, Horn D, Heinemann M, et al. Multiple sequential free flap reconstructions of the head and neck. A single-center experience. Plast Reconstr Surg. 2021;148(5):791e-799e.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Op. Dr. Nadi Nazım ÖZTÜRK, Общая хирургия.
