Стационарное обследование при сложных случаях

Почти каждый четвертый человек живет с двумя или более хроническими заболеваниями. Больничная помощь по-прежнему организована вокруг одного заболевания за раз.

Исследование 1 751 841 человека, зарегистрированного в 314 врачебных практиках Шотландии, показало, что у 42,2 процента было как минимум одно хроническое заболевание, а у 23,2 процента два или более (Barnett и соавторы, The Lancet, 2012). Клиники, руководства и специалисты занимаются каждым органом по отдельности. Пациент с сердечной недостаточностью, диабетом, ухудшающейся функцией почек и новой тенью на снимке относится к четырем клиникам и ни к одной из них. Стационарное обследование при сложных случаях собирает этих специалистов у одной койки на несколько дней, чтобы исследования шли в нужной последовательности, врачи говорили друг с другом, а пациент уезжал с единым планом. На этой странице объясняется, кому это подходит, как проходит обследование в Университетской больнице Бируни в Стамбуле и что говорят исследования о командных решениях.

Что делает случай сложным

Сложность в медицине редко означает одно редкое заболевание. Гораздо чаще трудность заключается в нескольких обычных проблемах, которые мешают друг другу, так что правильное лечение одной становится неправильным лечением другой.

• Три или более хронических заболевания, которые лечат разные специалисты.
• Симптомы, оставшиеся необъясненными после обследований более чем в одной клинике.
• Лечение одного заболевания, рискованное из-за другого, например операция у человека со слабым сердцем или химиотерапия у человека с ухудшающейся функцией почек.
• Десять или более постоянно принимаемых лекарств, назначенных несколькими врачами.
• Специалисты, давшие противоречивые рекомендации.
• Повторные госпитализации без стойкого улучшения.

Более половины людей с несколькими заболеваниями в шотландском исследовании были моложе 65 лет. В самых бедных районах такая картина появлялась на 10 до 15 лет раньше, чем в самых богатых.

Сложные пациенты встречаются часто. Система, которая их обслуживает, была создана для простых случаев.

Как проходит обследование

Все начинается с медицинских документов. Разбор профильными специалистами бесплатный, и чем полнее документы, тем полезнее их ответ. Пришлите следующее.

• Выписки и заключения из клиник за последние два года.
• Все принимаемые сейчас лекарства с дозами, включая добавки и все, что куплено без рецепта.
• Снимки по ссылке или на диске, с заключениями.
• Анализы крови в динамике. Тенденция говорит больше, чем одно значение.
• Краткое описание своими словами того, что беспокоит вас больше всего.

Если госпитализация рекомендована, письменный план расписывает дни. Типичная схема выглядит так.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Кто сидит за столом

Руководит один врач. Для большинства взрослых это специалист по внутренним болезням, чья подготовка охватывает пространство между органами, а при онкологическом вопросе это онколог. Вокруг этого человека собираются те, кого требует случай, из кардиологии, нефрологии, эндокринологии, неврологии, пульмонологии, хирургии, анестезиологии, радиологии и патоморфологии. Клинический фармацевт или ведущий врач разбирает лекарства одно за другим.

Что показывают исследования

Мультидисциплинарный подход к лечению рака молочной железы был введен в одном шотландском管 округе здравоохранения в 1995 году. Среди 13 722 женщин смертность от рака молочной железы там впоследствии была на 18 процентов ниже, чем в соседних районах, хотя до этого была на 11 процентов выше (Kesson и соавторы, BMJ, 2012).

В этом исследовании сравнивались регионы во времени, поэтому оно не может доказать причинную связь, и его авторы это признавали. Оно остается крупнейшим свидетельством того, что способ организации врачебных решений может отражаться на выживаемости. Обзор 27 исследований онкологических консилиумов подтверждает этот механизм. От 4 до 45 процентов пациентов изменили диагностические заключения на консилиуме, а пациенты, обсужденные командой, чаще имели полностью установленную стадию до начала лечения (Pillay и соавторы, Cancer Treatment Reviews, 2016).

Ограничения доказательной базы

Почти все эти исследования относятся к онкологии. Для людей с несколькими хроническими заболеваниями обоснование командного обследования опирается на логику и на более мелкие исследования, и сами шотландские авторы писали, что системам здравоохранения нужны врачи общего профиля, способные видеть человека целиком, поскольку службы, ориентированные на одно заболевание, плохо обслуживают таких пациентов. У консилиумов есть и издержки. Они требуют времени, пациент на большинстве из них отсутствует, и тот же обзор Pillay нашел мало прямых доказательств того, что они продлевают жизнь за пределами примера с раком молочной железы. Поэтому хорошее обследование возвращает вывод к постели пациента и проверяет его на соответствие желаниям пациента.

План, с которым вы уезжаете

Письменное заключение является результатом. Оно должно содержать следующее.

1. Список проблем в порядке значимости. Какое состояние угрожает вам больше всего, а какое может подождать.
2. Диагнозы с указанием степени уверенности. Подтвержден, вероятен или остается открытым, и что помогло бы решить вопрос.
3. Один список лекарств. Что продолжить, что отменить, что изменить и почему.
4. Рекомендованное лечение с альтернативами. Включая вариант делать меньше.
5. Наблюдение. Какие исследования повторять и когда, написано так, чтобы ваш врач мог это выполнить.

Лекарства

Человек с пятью заболеваниями может принимать пятнадцать таблеток в день, назначенных пятью врачами, которые никогда не встречались. Часть этих таблеток лечит побочные эффекты других. Это накапливается. Головокружение, падения, плохой аппетит, запор и спутанность сознания у пожилого человека с такой же вероятностью происходят от списка назначений, как и от какой-либо болезни, и ни один врач в отдельности в этом не виноват. Дозы, подобранные при хорошей работе почек, продолжают применяться после того, как почки ослабли, два препарата из разных клиник оказываются из одной группы, а снотворное, начатое в больнице три года назад, все еще в списке, потому что никому не поручили его отменить. Госпитализация позволяет одной команде выложить все упаковки на стол, сверить каждую с функцией почек и печени, измеренной на этой неделе, и наблюдать, что происходит при отмене препарата, что в отделении безопаснее, чем дома.

Роль семьи

Родственники хранят знания, которых нет ни в одной медицинской карте.

Они знают, когда началась спутанность сознания, что пациент мог делать прошлой весной и не может сейчас, какие таблетки действительно принимаются, а какие остаются в ящике, и чего пациент боится. Врачам, разбирающимся в сложном заболевании, нужно все это, а пожилой или очень больной пациент часто не может рассказать это сам. Один родственник должен быть рядом при первом сборе анамнеза и при итоговом разъяснении, вместе с переводчиком, и может свободно записывать и говорить, когда что-то осталось непонятым. Семья также увозит план домой. Тот, кто раскладывает таблетки на неделю, записывает на анализы и сидит с пациентом в коридоре поликлиники в следующем месяце, должен услышать выводы напрямую от ведущего врача, потому что план, пересказанный через уставшего пациента, где-то над морем теряет детали. Второй экземпляр заключения следует передать врачу по месту жительства, а номер координатора должен быть в телефоне того, кто будет звонить.

Решите до итоговой встречи, какие вопросы важнее всего для вас. Запишите их. Передайте список врачу в начале.

Приезд из другой страны

Один координатор из отдела по работе с иностранными пациентами занимается организацией с первого сообщения до выписки, и тот же номер WhatsApp отвечает после вашего возвращения домой. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков. Он оформляет пригласительное письмо для визы, трансферы из аэропорта, проживание рядом с больницей для родственников и ежедневный транспорт. В палатах есть кровать для сопровождающего.

Перелет и сложный пациент

Людям с несколькими заболеваниями перед перелетом нужно больше подготовки, чем большинству путешественников. Сначала пришлите документы, и врачи скажут, оправдана ли поездка и каких мер предосторожности она требует, например кислород на борту, кресло-коляска в аэропорту или скорректированная доза антикоагулянта. Везите все лекарства в ручной клади с распечатанным списком. Большинство обследований занимает от трех до шести ночей, и поскольку операция не выполняется, большинство пациентов могут лететь вскоре после итоговой встречи. Врач порекомендует более длительное пребывание в Стамбуле, если этого требуют биопсия, смена сердечного препарата или начало лечения.

Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда. На территории есть молитвенная комната, а просьба о враче-женщине выполняется, если это позволяет график. Химиотерапия и лучевая терапия проводятся на той же территории, поэтому обследование, завершившееся онкологическим диагнозом, может перейти в лечение без смены больницы.

Стоимость

Разбор документов бесплатный. Стоимость госпитализации рассчитывается заранее исходя из запланированных исследований, консультаций и ночей, и расчет меняется только если врачи добавят исследования после вашего осмотра.

Больницы на этом рынке указывают стоимость диагностической госпитализации в виде детализированной сметы. Читайте свою смету строка за строкой.