Стереотаксическая радиохирургия (SRS)

Радиохирургия не является операцией. Ничего не разрезают. Высокая доза сфокусированного излучения воздействует на опухоль головного мозга за один сеанс, и пациент в тот же день уходит домой. Название сохранилось потому, что результат похож на хирургический.

Стереотаксическая радиохирургия, или SRS, направляет десятки узких пучков излучения к мишени в головном мозге с разных сторон так, что они пересекаются только в опухоли, и за один-пять сеансов подводит дозу, которую обычный курс растянул бы на недели. В рандомизированном исследовании, изменившем практику, у пациентов с одним-тремя метастазами в головном мозге, получивших только радиохирургию, через три месяца когнитивное снижение отмечалось реже, чем у тех, кому дополнительно проводили облучение всего головного мозга, 63,5 процента против 91,7 процента, при одинаковой выживаемости (Brown и соавторы, JAMA, 2016). Японское исследование с участием 1 194 пациентов затем показало, что таким же образом можно лечить до десяти метастазов (Yamamoto и соавторы, Lancet Oncology, 2014). На этой странице объясняется, что лечит радиохирургия, чем она отличается от открытой операции и облучения всего головного мозга, что показывают данные исследований, как проходит день лечения, какие есть риски и как строится наблюдение, а также как пациенты из-за рубежа организуют лечение в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Что такое радиохирургия

Один пучок излучения, достаточно мощный, чтобы разрушить опухоль, повредил бы все на своем пути. Радиохирургия решает эту задачу за счет множества слабых пучков. Каждый проходит через здоровую ткань мозга в дозе, которую она переносит, и все они встречаются в мишени, где доза складывается до величины, которую опухоль не переживает. Пучки обрываются на границе мишени с точностью до одного-двух миллиметров. Поэтому опухоль рядом со зрительным нервом или стволом мозга можно пролечить, сохранив нерв. Ускоритель Versa HD в Университетской больнице Бируни подводит такое лечение через тонкий коллиматор и маску, отлитую по лицу пациента, без рамы, которую прикручивают к черепу.

Ни у одного пациента не было значимых периоперационных осложнений. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила менее одного дня. Контроль опухоли через десять лет достигал 97 процентов (Lunsford и соавторы, Journal of Neurosurgery, 2005).

В этой серии доброкачественные опухоли слухового нерва лечили на аппарате Gamma Knife в течение пятнадцати лет в Питтсбурге. В больнице нет Gamma Knife. Здесь подводят те же дозы к тем же мишеням на линейном ускорителе, как это делает радиохирургическое сообщество уже три десятилетия с сопоставимыми опубликованными результатами, и такой ускоритель лечит также более крупные мишени и мишени за пределами головы, недоступные для Gamma Knife.

Что она лечит

Небольшие, четко очерченные мишени. Как правило, менее трех сантиметров или до четырех за несколько сеансов.

1. Метастазы в головном мозге. Самая частая причина. От одного до десяти очагов из опухоли легкого, молочной железы, почки, кожи или кишечника, которые лечат за один сеанс, пока первичная опухоль получает лекарственную терапию.
2. Вестибулярная шваннома. Доброкачественная опухоль слухового и вестибулярного нерва, при которой радиохирургия останавливает рост почти во всех случаях и сохраняет слух чаще, чем операция.
3. Менингиома. Доброкачественные опухоли оболочек мозга, когда операция была бы рискованной или после нее осталась остаточная опухоль.
4. Артериовенозная мальформация. Клубок аномальных сосудов, который может кровоточить. Радиохирургия закрывает его за два-три года.
5. Невралгия тройничного нерва. Лицевая боль из-за сдавления нерва, при которой однократная доза на корешок нерва снимает боль у большинства пациентов в течение нескольких недель.
6. Аденома гипофиза и другие редкие опухоли. Остаточные или рецидивные опухоли вблизи зрительных нервов, а также отдельные опухоли позвоночника, которые лечат той же методикой.

Некоторые случаи направляют на операцию. Это опухоль более четырех сантиметров, опухоль, вызывающая давление, которое нужно снять немедленно, и опухоль с неподтвержденным диагнозом, потому что радиохирургия не удаляет ткань и не дает патологу материала для исследования, а план лечения опухоли мозга с неизвестным типом строится на догадке.

Радиохирургия, операция или облучение всего головного мозга

Три инструмента. У каждого своя задача.

Как делается выбор

Открытая операция удаляет крупную опухоль, снимает давление и дает диагноз ценой краниотомии, нескольких дней в больнице и восстановления в течение недель, и за ней часто следует радиохирургия на ложе опухоли, чтобы остановить повторный рост. Облучение всего головного мозга воздействует на весь орган в течение двух недель и захватывает очаги, слишком мелкие, чтобы их увидеть. Его цена это выпадение волос, утомляемость и измеримое снижение памяти и внимания, подтвержденное в приведенных ниже исследованиях. Радиохирургия лечит то, что видно, за один день и без восстановительного периода. Остальная часть мозга остается нетронутой, поэтому позже могут появиться новые очаги, и МРТ приходится повторять, чтобы их выявить. Для пациента с несколькими метастазами и в остальном контролируемой опухолью радиохирургия стала стандартом, а облучение всего головного мозга оставляют для пациентов с множеством мелких очагов или с опухолью, которая диффузно обсеменяет мозг. Решение принимается на онкологическом консилиуме, где в одном кабинете собираются нейрохирург, химиотерапевт и радиационный онколог.

Что показывают исследования

Вопрос никогда не состоял в том, контролирует ли радиохирургия те опухоли, которые лечит. Вопрос был в том, теряет ли пациент что-либо, если остальная часть мозга остается без облучения.

До десяти

В японское исследование вошли 1 194 пациента с одним-десятью новыми метастазами в головном мозге в 23 центрах, и каждого из них лечили радиохирургией без облучения всего головного мозга. Выживаемость у 208 пациентов с пятью-десятью опухолями составила 10,8 месяца, ровно столько же, сколько у 531 пациента с двумя-четырьмя, а серьезные побочные эффекты возникли у 2-3 процентов в каждой группе (Yamamoto и соавторы, 2014). Количество значит меньше, чем объем. Больше всего значит состояние опухолевого процесса в остальном организме. Именно этот результат, а не какой-либо аппарат, сделал радиохирургию первым выбором при метастазах в головном мозге.

День лечения

Один день на планирование. Один день или несколько на лечение.

Риски и наблюдение

Их меньше, чем после операции. И они другого рода.

• Головная боль, тошнота или утомляемость в течение одного-двух дней, которые лечат коротким курсом стероидов.
• Временное выпадение волос на небольшом участке в месте входа пучков, у части пациентов.
• Отек вокруг мишени в первые недели, из-за которого симптомы, вызванные опухолью, могут вернуться до того, как наступит улучшение.
• Для мишеней рядом с нервом небольшой риск снижения слуха, онемения или слабости мышц лица, изменения зрения, который для каждого пациента указывают по его плану.

1. МРТ через три месяца. Первая проверка, и у многих пациентов именно тот момент, когда видно, что опухоль уменьшилась.
2. МРТ каждые три месяца в первый год при метастазах. Новые очаги находят, пока они еще маленькие, и лечат тем же способом, при том же визите, если пациент живет недалеко.
3. МРТ каждые шесть-двенадцать месяцев при доброкачественных опухолях. Оценка идет на протяжении лет.

Приезд из-за рубежа

Радиохирургия удобна для поездки. Пребывание занимает от пяти до семи ночей при одном сеансе и до десяти при курсе из пяти, пациент выходит из отделения на своих ногах после каждого сеанса, и лететь можно на следующий день после последнего. До визита команде нужны МРТ в виде файлов изображений с контрастными сериями, гистология первичной опухоли, сведения о текущей системной терапии и о любом предыдущем облучении головы с записью доз. Ответ приходит в течение нескольких рабочих дней и бесплатно, и в нем указывают, подходит ли мишень для радиохирургии, сколько сеансов предлагается, не будет ли операция или облучение всего головного мозга более подходящими, а также стоимость.

Один координатор отдела по работе с иностранными пациентами ведет все вопросы от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp, когда вы уже вернулись домой. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует переводчиков для других языков. Он оформляет приглашение для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей, а контрольную МРТ оценивает тот же онколог, где бы она ни была выполнена, поэтому пациентам не нужно возвращаться на трехмесячный контроль, если ничего не изменилось.

Стоимость

Одна цифра после разбора документов.

Она зависит от числа мишеней, числа сеансов и от того, повторяется ли МРТ в больнице. Больницы на этом рынке указывают стоимость радиохирургии пакетом за курс, с включенными планирующей МРТ и визуализацией и с отдельно указанным проживанием.

Уточните, что входит в пакет. Уточните также, рассчитывается ли так же второй сеанс при появлении нового метастаза.