Таргетная терапия рака. Точное лечение онкологических заболеваний
Таргетная терапия блокирует конкретное генетическое изменение или белок, который управляет ростом опухоли, например EGFR или ALK при раке легкого, HER2 при раке молочной железы или BCR-ABL при лейкозе. Большинство препаратов принимают в виде таблеток дома. При правильном подборе по маркеру такая терапия работает заметно лучше, чем лечение без отбора пациентов. Наши онкологи сначала исследуют опухоль, подбирают препарат, помогают справляться с побочными эффектами и продолжают наблюдение после вашего возвращения домой.
Об этом отделении
Химиотерапия действует на все быстро делящиеся клетки. Таргетная терапия направлена на одно нарушение, которое управляет конкретной опухолью.
Таргетная терапия рака, которую также называют прецизионным лечением рака, использует препараты, созданные для блокирования конкретного генетического изменения или белка, от которого зависит опухоль, например мутации EGFR или ALK при раке легкого, HER2 при раке молочной железы или BCR-ABL при хроническом миелолейкозе. Большинство таких препаратов пациенты принимают в виде таблеток дома, другие вводят капельно в виде антител. Когда препарат совпадает с мишенью, результаты впечатляют. Среди пациентов с хроническим миелолейкозом, начавших прием иматиниба, через десять лет были живы 83,3 процента (Hochhaus и соавторы, New England Journal of Medicine, 2017), а по данным 570 исследований с участием 32 149 пациентов подбор препарата по биомаркеру утроил частоту ответа по сравнению с лечением без такого подбора (Schwaederle и соавторы, 2015). Все зависит от того, найдена ли мишень, а для этого нужно исследование опухоли. На этой странице объясняется, чем таргетная терапия отличается от химиотерапии и иммунотерапии, какие существуют основные группы препаратов, как находят мишень, при каких опухолях применяется такое лечение, что такое резистентность, какие бывают побочные эффекты, как принимать таблетки дома и как пациенты из других стран организуют лечение в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.
Что такое таргетная терапия
Чем она отличается от других методов лечения
Таргетная терапия работает только при наличии мишени. Поэтому обследование предшествует лечению.
| Метод лечения | Как он работает | Кому подходит |
|---|---|---|
| Химиотерапия | Уничтожает делящиеся клетки, как опухолевые, так и здоровые | Большинство опухолей, с мишенью или без нее |
| Таргетная терапия | Блокирует конкретный драйверный белок опухоли | Опухоли, несущие эту мишень |
| Иммунотерапия | Освобождает иммунную систему для атаки на опухоль | Опухоли, которые иммунная система способна распознать, с ориентиром на маркеры PD-L1 и MSI |
Виды таргетных препаратов
| Группа | Как она работает | Примеры |
|---|---|---|
| Ингибиторы киназ, таблетки | Блокируют ферменты сигналов роста внутри клетки | Осимертиниб, алектиниб, иматиниб, дабрафениб |
| Моноклональные антитела, капельница | Блокируют рецептор на поверхности клетки | Трастузумаб, цетуксимаб, бевацизумаб |
| Конъюгаты антитело-препарат, капельница | Антитело доставляет химиопрепарат к опухолевой клетке | Трастузумаб дерукстекан, сацитузумаб говитекан |
| Ингибиторы PARP, таблетки | Используют нарушение репарации ДНК, как при мутациях BRCA | Олапариб, нирапариб |
| Ингибиторы CDK4/6, таблетки | Останавливают деление гормонозависимых клеток рака молочной железы | Палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб |
| Мишени при опухолях крови, таблетки | Блокируют BTK, BCL2 и другие сигналы выживания | Ибрутиниб, венетоклакс |
Названия, оканчивающиеся на -ниб, являются низкомолекулярными таблетками. Названия, оканчивающиеся на -маб, являются антителами.
Поиск мишени
Почему важен подбор по мишени
При разных злокачественных опухолях персонализированная стратегия была независимым предиктором лучших исходов и меньшего числа смертей от токсичности, а неперсонализированная таргетная терапия сопровождалась значимо худшими исходами, чем цитотоксические препараты (Schwaederle и соавторы, Journal of Clinical Oncology, 2015).
| Показатель | Подбор по биомаркеру | Без подбора |
|---|---|---|
| Медианная частота ответа | 31 процент | 10,5 процента |
| Медианное время до роста опухоли | 5,9 месяца | 2,7 месяца |
| Медианная выживаемость | 13,7 месяца | 8,9 месяца |
| Смерти, связанные с лечением | 1,5 процента | 2,3 процента |
Точность не является гарантией
Мишень есть не в каждой опухоли.
При аденокарциноме легкого генетическое изменение с подходящим препаратом есть значительно более чем у половины пациентов, при раке поджелудочной железы лишь у небольшого меньшинства, а при многих опухолях ответ находится между этими крайностями. Даже когда мишень найдена, доказательная база различается, от препаратов, подтвержденных крупными рандомизированными исследованиями, до данных, которые лишь указывают на возможность участия в клиническом исследовании. Ответ на таргетный препарат иногда бывает очень выраженным, опухоли уменьшаются за несколько недель, а симптомы ослабевают за несколько дней, и при распространенной болезни у большинства пациентов эффект все же заканчивается с развитием резистентности. Честное планирование учитывает все это, и для многих пациентов лучшим вариантом является сочетание таргетного препарата с операцией, лучевой терапией, химиотерапией или иммунотерапией.
Таргетная терапия при разных опухолях
| Опухоль | Мишень | Препараты |
|---|---|---|
| Аденокарцинома легкого | EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS G12C, MET, RET, HER2 | Осимертиниб, алектиниб, лорлатиниб, соторасиб и другие |
| Рак молочной железы | HER2, гормональные рецепторы в сочетании с CDK4/6, PIK3CA, BRCA | Трастузумаб, рибоциклиб, алпелисиб, олапариб |
| Рак кишечника | Дикий тип RAS, BRAF V600E, HER2 | Цетуксимаб, панитумумаб, энкорафениб |
| Меланома | BRAF V600 | Дабрафениб с траметинибом |
| Рак яичников и предстательной железы | BRCA и гены репарации | Олапариб, нирапариб |
| Рак почки и печени | Рецепторы VEGF | Кабозантиниб, ленватиниб |
| Гастроинтестинальная стромальная опухоль | KIT, PDGFRA | Иматиниб, рипретиниб |
| Хронический миелолейкоз | BCR-ABL | Иматиниб, дазатиниб, нилотиниб |
| Хронический лимфолейкоз | BTK, BCL2 | Ибрутиниб, акалабрутиниб, венетоклакс |
Среди пациентов в группе иматиниба расчетная общая выживаемость через 10 лет составила 83,3 процента, а длительный прием не сопровождался неприемлемыми накопительными или поздними токсическими эффектами (Hochhaus и соавторы, 2017).
Один и тот же препарат может работать в очень разных органах, если мишень одинакова.
Рак легкого, самый наглядный пример
Медианная выживаемость без прогрессирования была значимо выше на осимертинибе, чем на стандартных таблетках против EGFR, 18,9 месяца против 10,2 месяца, при меньшей частоте серьезных нежелательных явлений, 34 процента против 45 процентов (Soria и соавторы, 2018).
| Исследование | Сравнение | Результат |
|---|---|---|
| FLAURA, EGFR | Осимертиниб против гефитиниба или эрлотиниба | Время до роста опухоли 18,9 против 10,2 месяца |
| CROWN, ALK | Лорлатиниб против кризотиниба | Живы без роста опухоли через 12 месяцев 78 против 39 процентов |
Резистентность
Что происходит, когда таблетка перестает работать?
Именно из-за резистентности планы лечения включают регулярные исследования, а при прогрессировании повторный тест.
Что происходит дальше
Побочные эффекты
- Сыпь, сухость кожи и воспаление околоногтевых валиков при приеме препаратов против EGFR.
- Диарея, самый частый общий побочный эффект.
- Повышенное артериальное давление и белок в моче при приеме препаратов, блокирующих рост сосудов.
| Группа | Типичные побочные эффекты | Что помогает |
|---|---|---|
| Таблетки против EGFR | Акнеподобная сыпь, диарея, болезненность околоногтевых валиков | Кремы, антибиотики для кожи, лоперамид |
| Таблетки против ALK | Отеки, повышение холестерина, набор веса, перепады настроения | Препараты, снижающие липиды, коррекция дозы |
| Препараты, блокирующие VEGF | Повышенное давление, болезненность кистей и стоп, утомляемость | Препараты от давления, уход за кожей |
| Антитела против HER2 | Редкое ослабление сердечной мышцы | Обследование сердца каждые три месяца |
| Ингибиторы PARP | Утомляемость, снижение показателей крови, тошнота | Анализы крови, коррекция дозы |
| Ингибиторы CDK4/6 | Снижение числа лейкоцитов, диарея | Регулярные анализы крови, плановые перерывы |
Побочные эффекты отличаются от химиотерапии, часто они мягче и сохраняются столько, сколько принимается таблетка. С большинством из них справляются без прекращения лечения.
Прием таблеток дома
| Вещество | Эффект | Рекомендация |
|---|---|---|
| Грейпфрут и померанец | Повышают уровень препарата | Избегать во время лечения |
| Препараты, снижающие кислотность желудка | Снижают всасывание некоторых таблеток | Уточните время приема у фармацевта |
| Зверобой и некоторые антибиотики или противогрибковые препараты | Повышают или снижают уровень препарата | Сначала проверяйте каждое новое лекарство |
Пропущенную дозу обычно пропускают и никогда не удваивают. В инструкции к каждому препарату указано, что именно делать.
Жизнь на длительном приеме таблеток
Некоторые пациенты принимают таргетную таблетку много лет.
Жизнь продолжается. Работа, поездки и семейная жизнь идут своим чередом. Режим становится привычкой, анализы крови сдаются по месту жительства, обследования проводятся раз в несколько месяцев, а онколог корректирует дозу так, чтобы побочные эффекты оставались переносимыми. Планирование поездок с учетом запаса таблеток, часовых поясов и дат анализов становится частью жизни. На большинстве таргетных препаратов необходимо избегать беременности.
Для пациентов из других стран
Ваш координатор
Один координатор из офиса для международных пациентов ведет все вопросы от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой. Офис работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует переводчиков для других языков, а также оформляет пригласительное письмо для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, молитвенная комната на территории и врач женского пола по запросу, когда это позволяет график.
Стоимость
| Позиция | Включено | Оплачивается отдельно |
|---|---|---|
| Препарат | Месяц приема таблеток или каждая доза антитела | Дополнительные месяцы, выданные на поездку |
| Наблюдение | Консультация, рутинные анализы крови | Исследования, проверка сердца и зрения |
| Обследование | Разбор имеющихся результатов | Генетическое тестирование, биопсия |
References
- Hochhaus A, Larson RA, Guilhot F, et al. Long-term outcomes of imatinib treatment for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. 2017;376(10):917-927.
- Schwaederle M, Zhao M, Lee JJ, et al. Impact of precision medicine in diverse cancers. A meta-analysis of phase II clinical trials. J Clin Oncol. 2015;33(32):3817-3825.
- Soria JC, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in untreated EGFR-mutated advanced non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2018;378(2):113-125.
- Shaw AT, Bauer TM, de Marinis F, et al. First-line lorlatinib or crizotinib in advanced ALK-positive lung cancer. N Engl J Med. 2020;383(21):2018-2029.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Prof. Dr. Özcan YILDIZ, Медицинская онкология.
Медицинскую проверку провёл
Prof. Dr. Özcan YILDIZ
Медицинская онкология
Смежные виды лечения
Смотреть все
Антиангиогенная терапия
Антиангиогенная терапия блокирует VEGF, сигнал, с помощью которого опухоль выращивает собственные сосуды. Бевацизумаб вводят капельно вместе с химиотерапией или иммунотерапией, а таблетки, такие как сунитиниб, акситиниб, кабозантиниб и ленватиниб, принимают дома. Лечение применяют при раке кишечника, печени, почки, яичников, шейки матки, легкого и щитовидной железы. Наши онкологи проверяют артериальное давление, риск кровотечения и сроки операции до первой дозы и наблюдают вас после возвращения домой.
Второе мнение по лечению рака
Второе мнение при раке включает повторное чтение гистологических стекол и снимков, проверку стадии и вынесение плана на онкологический консилиум. Обзоры показали, что диагноз, лечение или прогноз менялись в 12 до 69 процентах случаев, а в большинстве остальных подтверждались. Пересмотр возможен дистанционно по вашим документам или во время визита на три до пяти дней.
Дендритноклеточная терапия и дендритноклеточная вакцина
Дендритноклеточная вакцина обучает иммунную систему с помощью клеток из собственной крови пациента. Идея обоснована, но за тридцать лет исследований одобрена одна вакцина, в одной стране, при одном виде рака. В этом руководстве изложено, что показали исследования при раке простаты, глиобластоме и меланоме, как оценивать предложение клиники и какие доказанные варианты остаются.
Жидкая биопсия при раке, циркулирующая опухолевая ДНК
Одна пробирка крови может ответить на три вопроса. Какой препарат подходит при распространенном раке, остались ли опухолевые клетки после операции и есть ли рак у здорового человека. Доказательная база исследований есть только у первых двух применений. В этом материале разбирается каждый вид теста, что означает положительный или отрицательный результат, откуда берутся ложные тревоги и как результаты обрабатываются при обращении из другой страны.
Иммунотерапия при раке
Иммунотерапия снимает тормоз, который опухоль ставит иммунной системе, и ингибиторы контрольных точек дали пятилетнюю выживаемость при меланоме, раке легкого, почки, мочевого пузыря и других опухолях, где раньше ее не было. Здесь описано, как работают эти препараты, почему они помогают одним пациентам и не помогают другим, какие виды рака отвечают на лечение, что показывают пятилетние исследования, как проходит курс инфузий, какие бывают иммуноопосредованные побочные эффекты и их тревожные признаки, а также как пациенты из других стран организуют лечение в Стамбуле.