Терапевтическое отделение реанимации и интенсивной терапии

Перевод в реанимацию означает более пристальное лечение. Более восьми из десяти взрослых выходят из реанимации живыми.

Терапевтическое отделение реанимации и интенсивной терапии лечит взрослых, у которых собственное заболевание, например тяжелая пневмония, сепсис или почечная недостаточность, поставило под угрозу жизненно важный орган, и поддерживает работу этих органов, пока лечится болезнь. В крупнейшем международном аудите, охватившем 10 069 взрослых в 730 отделениях 84 стран, более восьми из десяти пациентов вышли из реанимации живыми (Vincent и соавторы, Lancet Respiratory Medicine, 2014). На этой странице рассказано, что лечит терапевтическая реанимация в Университетской больнице Бируни в Стамбуле, как тяжелобольного родственника доставляют сюда из другой страны и чего семье ожидать в период ожидания.

Что лечит терапевтическая реанимация

Большинство поступлений в терапевтическую реанимацию связаны с небольшим числом проблем. Список возглавляет дыхательная недостаточность, вызванная пневмонией, тяжелым приступом астмы или ХОБЛ, отеком легких или тромбом в легочных артериях. Далее идет сепсис, то есть инфекция, которая начала повреждать органы далеко от места своего возникновения, и в том же международном аудите у 29,5 процента всех пациентов реанимации сепсис был при поступлении или развился во время пребывания. Затем следуют острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, кровотечение из желудка или кишечника, опасные колебания уровня сахара и электролитов крови, отравления и передозировки, а также осложнения противоопухолевого лечения, например инфекция на фоне низкого числа лейкоцитов.

Две из этих проблем часто возникают вместе, и отделение лечит их одновременно.

Больницы разделяют интенсивную терапию по типу проблемы, потому что персонал, препараты и оборудование различаются от одного типа к другому. Хирургическая реанимация в основном принимает пациентов после операции или травмы. В терапевтическом отделении причиной является заболевание.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Пациенты переходят между этими отделениями, когда меняется характер проблемы. Человек, поступивший с пневмонией, которому затем потребовалась операция, переводится к хирургической команде и обратно, и вся история болезни перемещается вместе с ним.

Кто ухаживает за пациентом

У реаниматологии есть собственные специалисты. Врачи, которые руководят терапевтической реанимацией, то есть реаниматологи, годами обучаются вентиляции легких, поддержке кровообращения, лечению тяжелых инфекций и отказа почек, и они находятся в отделении весь день.

То, как укомплектовано отделение, влияет на выживаемость. Систематический обзор в JAMA рассмотрел 26 исследований, сравнивавших две модели. При первой реаниматолог руководит лечением каждого пациента или обязательно привлекается к каждому случаю, при второй такое участие необязательно. Госпитальная летальность была ниже при первой модели в 16 из 17 исследований, с объединенным относительным риском 0,71, а летальность внутри реанимации снижалась еще сильнее, до относительного риска 0,61 (Pronovost и соавторы, 2002). Длительность пребывания также сокращалась. Семья, которая сравнивает больницы из другой страны, может превратить этот вывод в одну практическую просьбу, а именно узнать имя врача-реаниматолога, отвечающего за их родственника сегодня. Вокруг этого врача работает команда. Медсестры с подготовкой по интенсивной терапии выполняют основную часть работы у постели больного, и сопоставимые отделения сообщают о соотношении одна медсестра на одного или двух пациентов. Респираторные терапевты или специально обученные медсестры ведут аппарат ИВЛ. Клинический фармацевт сверяет каждую дозу с функцией почек и печени, диетолог составляет план питания, а физиотерапевты рано начинают активизацию.

Аппараты у постели больного

При первом визите палата выглядит переполненной. У каждого аппарата одна задача.

Сигналы тревоги звучат весь день. Почти все они означают, что сместился датчик или нужно сменить капельницу, и медсестра снимает их после одного взгляда.

Небольшой части пациентов с самой тяжелой дыхательной недостаточностью требуется ЭКМО, то есть аппарат, который насыщает кровь кислородом вне тела, и его применяют только специализированные центры. Спрашивайте у любой больницы напрямую, выполняет ли она ЭКМО, прежде чем планировать перевод, который от этого зависит.

Как проходит день в отделении

Лечение следует ритму, который повторяется каждые 24 часа. Каждое утро команда собирается у постели больного, по очереди оценивает каждую систему органов, ставит цели на день и записывает их. Сначала читают результаты ночных анализов крови.

Современная интенсивная терапия отошла от практики держать пациентов в глубоком сне и неподвижности. У этой перемены есть название, комплекс ABCDEF, и каждая буква обозначает ежедневную задачу. Оценивать и лечить боль. Пробовать и паузу в седации, и попытку самостоятельного дыхания без аппарата. Тщательно выбирать седативные препараты. Проверять наличие делирия, то есть внезапной спутанности сознания, которая развивается у многих пациентов реанимации, и лечить его при появлении. Рано активизировать пациента, даже если первое занятие означает сидение на краю кровати с двумя терапевтами и все еще подключенным аппаратом ИВЛ. Привлекать семью. Исследование 15 226 взрослых в 68 отделениях интенсивной терапии показало, что в дни, когда пациенты получали все положенные им элементы комплекса, смерть в стационаре в течение семи дней была менее вероятной, со скорректированным отношением рисков 0,32, как и вентиляция легких, кома, делирий и физическая фиксация на следующий день (Pun и соавторы, Critical Care Medicine, 2019). Эти пациенты также реже возвращались в реанимацию и чаще выписывались домой, а не в учреждение по уходу.

Поэтому если родственника на седации каждое утро пробуждают, это значит, что его лечат правильно.

Семья, посещения и язык общения

Международные рекомендации по семейно-ориентированной помощи, составленные группой из 29 специалистов для Society of Critical Care Medicine, советуют предоставлять родственникам открытое или гибкое присутствие у постели больного и место на ежедневном обходе (Davidson и соавторы, Critical Care Medicine, 2017).

Инфекционный контроль все же устанавливает ограничения. Ожидайте обработку рук при входе, одного или двух посетителей одновременно, халаты и маски для части пациентов и короткое ожидание снаружи, пока выполняются процедуры.

В Университетской больнице Бируни координатор из отдела международных пациентов назначается с первого сообщения и остается с семьей до выписки. Эта команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и по запросу организует переводчиков для других языков, что особенно важно во время ежедневного доклада врача и любого разговора о согласии на лечение. Просьба о враче-женщине передается в отделение и выполняется везде, где позволяет график, поэтому упомяните об этом в первом сообщении. У прилетающих родственников есть свои практические потребности. Отдел международных пациентов организует их проживание, трансфер из аэропорта и перевозку между отелем и больницей, а также выдает пригласительное письмо, которое большинство консульств запрашивает при оформлении визы. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовят на больничной кухне. На территории есть молитвенная комната. Когда пациента переводят из реанимации в палату, в этой палате есть дополнительная кровать для сопровождающего, поэтому один член семьи остается на ночь до конца госпитализации.

Перевозка тяжелобольного пациента в Стамбул

Любая международная перевозка начинается с одного решения. Достаточно ли пациент стабилен для поездки.

Врачи, которые лечат пациента сейчас, и медицинский директор транспортной компании принимают это решение вместе и фиксируют его в письменном заключении о допуске к полету. Неостановленное кровотечение, артериальное давление, для поддержания которого нужны растущие дозы препаратов, или срочная предстоящая процедура означают необходимость подождать. Сам по себе аппарат ИВЛ не исключает перелет. Компании медицинской перевозки, работающие в Турцию и из нее, описывают три уровня обслуживания. Выделенный санитарный самолет представляет собой небольшой джет, оснащенный как летающая реанимационная койка, с аппаратом ИВЛ, мониторами, инфузионными насосами, врачом и медсестрой с подготовкой по авиационной медицине, и его салон может поддерживать давление уровня моря для пациентов, чьи легкие не переносят разреженный воздух. Носилки на регулярном авиарейсе с медицинским сопровождением подходят пациентам, которые стабильны, но не могут сидеть. Перелет в кресле с сопровождением медсестры или врача подходит тем, кто дальше продвинулся в восстановлении. Поставщики продают все три варианта по принципу от койки до койки, то есть наземная бригада забирает пациента из направляющего отделения, а другая доставляет его в принимающее отделение, и эти компании сообщают, что вылет возможен в день бронирования, когда это позволяют состояние пациента и документы.

Ни один самолет не бронируется до того, как принимающее отделение примет пациента, а это означает, что врач-реаниматолог изучает документы и больница подтверждает госпитализацию письменно, и этот документ запрашивают и транспортные компании, и страховщики.

Сроки определяются документами больше, чем самолетами. Направляющая больница должна выписать пациента с медицинской выпиской, страховщик или семья должны дать разрешение на перелет, а родственникам, которые летят отдельно, иногда сначала нужна виза. По прибытии бригада скорой помощи передает пациента у постели команде реанимации, с продолжающимися инфузиями препаратов и записанными настройками аппарата ИВЛ, и первые часы уходят на свежие анализы крови, посевы и визуализацию, чтобы лечение опиралось на актуальные результаты.

Никому не следует бронировать перелет до получения такого письменного подтверждения о приеме.

Чего интенсивная терапия сделать не может

Интенсивная терапия поддерживает отказывающие органы, пока лечится лежащее в основе заболевание. Она выигрывает время. Когда это заболевание необратимо, ни один аппарат не меняет исход, и хорошее отделение говорит об этом семье рано и ясными словами.

Сепсис показывает масштаб задачи. В аудите ICON летальность в реанимации достигала 16,2 процента среди всех пациентов и 25,8 процента среди пациентов с сепсисом, и риск различался между больницами и между странами даже с учетом тяжести состояния пациентов.

Долгое пребывание приносит собственные проблемы, и каждое отделение ежедневно работает над их предотвращением.

Перевозка тоже несет риск. Пациенту, который идет на поправку там, где он находится, в отделении с нужными навыками, иногда лучше остаться, и внимательный разбор документов должен об этом сказать.

После реанимации и перелет домой

Опубликованные данные по терапевтическим реанимациям показывают медиану пребывания в два дня, а среднее значение ближе к трем с половиной. Затем восстановление продолжается в палате, и пациенту, который провел недели на аппарате ИВЛ, нужно больше времени на каждом последующем этапе.

Люди, пережившие критическое состояние, часто замечают проблемы, которых раньше не было. Слабость, плохой сон, трудности с концентрацией, сниженное настроение, яркие воспоминания об отделении. Конференция Society of Critical Care Medicine дала этому набору проявлений название в 2012 году, синдром последствий интенсивной терапии, и отметила, что он затрагивает и членов семьи, и пациентов (Needham и соавторы, Critical Care Medicine, 2012). Знание названия помогает, потому что врач дома сможет его искать и направить на физиотерапию, к психологу или в клинику памяти.

Разрешение на перелет домой дает палатный врач в письменном виде, и оно зависит прежде всего от потребности в кислороде, поэтому тот, кому все еще нужен дополнительный кислород в покое, должен заранее согласовать это с авиакомпанией или лететь с медицинским сопровождением. Попросите выписной эпикриз, список препаратов и последние результаты на английском языке до отъезда и передайте копии своему врачу в первую неделю.

После возвращения домой ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp.

Новая одышка, лихорадка, спутанность сознания, боль в груди или отекшая болезненная голень требуют обращения к местному врачу в тот же день. Не ждите ответа из-за границы.

От чего зависит стоимость пребывания в реанимации

Счет за интенсивную терапию зависит от того, что в итоге понадобилось пациенту, поэтому никакая цифра не значит многого до того, как врач изучит документы. Больше всего значат дни в отделении. Затем идут дни на аппарате ИВЛ, диализ, выбранные антибиотики и противогрибковые препараты, препараты крови, изоляция при устойчивых инфекциях и визуализация, например КТ. Каждый пункт повышает итог, и ни один из них неизвестен в первый день.

Больницы на этом рынке называют цену интенсивной терапии за сутки, и в опубликованных условиях указано, что включает суточный тариф, в большинстве предложений это койка, сестринский уход, мониторинг и рутинные анализы, и что оплачивается отдельно, в основном препараты, препараты крови, диализ, процедуры и консультации специалистов. Транспортная компания выставляет счет за авиаперевозку отдельно.

Четыре вопроса делают смету понятной. Что входит в суточный тариф. Входят ли в него вентиляция легких и диализ. Как выставляются счета за препараты. Кто обновляет смету, если пребывание затягивается дольше запланированного.

Страховщики для путешествий и ассистанс-компании оплачивают многие международные случаи пребывания в реанимации напрямую, по гарантийному письму, направленному в больницу, поэтому сообщите больнице название вашего страховщика, номер полиса и номер дела как можно раньше. Реальная смета начинается с разбора документов, который проводится бесплатно.

Что прислать для оценки

1. Последняя реанимационная выписка или дневниковая запись о состоянии
2. Режим вентиляции и процент кислорода или поток кислорода, если аппарата ИВЛ нет
3. Препараты, поддерживающие артериальное давление, с текущими дозами
4. Результаты анализов крови за последние 48 часов, включая газы крови, функцию почек и лактат
5. Результаты посевов и текущие антибиотики
6. Заключения последней рентгенографии грудной клетки, КТ или УЗИ
7. Ваш страховщик или ассистанс-компания и номер дела, если он есть

Для начала достаточно фотографий карты, сделанных на телефон. Отправьте их через WhatsApp или по электронной почте и укажите, какой язык вы предпочитаете.

Частые вопросы о терапевтической реанимации