Актиний-225 PSMA направляет альфа-излучение в клетки рака предстательной железы и может действовать после того, как лютеций-177 перестал работать. У 488 мужчин, получивших до этого много линий лечения, медиана выживаемости составила 15,5 месяца. Метод пока не одобрен, а сухость во рту возникает у двух третей пациентов. В этом руководстве рассказано, кого могут рассматривать для лечения, какая есть одобренная альтернатива, как проходит цикл лечения и какие вопросы стоит задать.
Об этом отделении
Ядерная медицина
Актиний-225 PSMA доставляет альфа-излучение, которое намного мощнее и действует на намного меньшем расстоянии, чем одобренное лечение лютецием-177. Пока это остается экспериментальным вариантом, который применяют после того, как одобренные методы лечения исчерпаны.
Актиний-225 PSMA нацелен на тот же белок на клетках рака предстательной железы, что и лютеций-177 PSMA, радиолиганд, одобренный после исследования VISION. В объединенной серии из 488 мужчин с распространенным раком предстательной железы, большинство из которых уже получили химиотерапию, а треть лютеций, медиана выживаемости составила 15,5 месяца. Ни один крупный регулятор не одобрил этот метод. Рандомизированные исследования продолжаются, а сухость во рту возникает у двух третей пациентов. Пришлите нам ваш PSMA ПЭТ/КТ, динамику ПСА и все проведенное до сих пор лечение, и врач ядерной медицины скажет, подходит ли вам еще одобренный вариант, можно ли рассматривать актиний-225 и что будет включать такое лечение.
Таргетная альфа-терапия с 225Ac-PSMA-617, хотя и остается экспериментальной, очевидно обладает большим потенциалом существенно помочь пациентам с раком предстательной железы на поздних стадиях.
Первое сообщение о применении актиния-225 PSMA у двух пациентов, Journal of Nuclear Medicine, 2016
Актиний-225 PSMA находится в конце последовательности методов лечения рака предстательной железы, который больше не отвечает на гормональную терапию.
Гормональная терапия, снижение уровня тестостерона, с более новыми препаратами, такими как абиратерон или энзалутамид, или без них.
Химиотерапия таксанами, доцетаксел, затем кабазитаксел.
Лютеций-177 PSMA, одобрен при PSMA-положительном заболевании после гормональной терапии и химиотерапии.
Актиний-225 PSMA, экспериментальный метод.
Клинические исследования, включая более новые таргетные препараты и комбинации, на любом этапе этой последовательности.
1
Мишень
PSMA, простат-специфический мембранный антиген, в большом количестве покрывает поверхность большинства клеток рака предстательной железы. Исследование PSMA ПЭТ/КТ показывает, какая часть опухоли несет этот белок.
2
Альфа-частица
При распаде актиний-225 высвобождает четыре альфа-частицы. Каждая проходит расстояние всего в несколько диаметров клетки, но передает большую дозу, вызывая разрывы обеих цепей ДНК, которые опухолевым клеткам трудно восстановить.
3
Слюнные железы
Та же молекула накапливается также в слюнных и слезных железах, которые несут PSMA. Именно отсюда возникает сухость во рту, побочный эффект, ограничивающий число циклов, которые может получить пациент.
Экспериментальное лечение
Актиний-225 PSMA не одобрен ни Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, ни Европейским агентством по лекарственным средствам. Там, где его применяют, это делают по национальным правилам для неодобренных методов лечения или в рамках исследований, с письменным согласием, в котором объясняется, что известно, а что нет. Лютеций-177 PSMA, который одобрен, следует рассматривать в первую очередь там, где он подходит.
Альфа против бета
Чем актиний отличается от лютеция
Лютеций-177 испускает бета-частицы, которые проходят в тканях до двух миллиметров и достигают клеток рядом с теми, что поглотили препарат, что полезно при более крупных опухолевых очагах. Актиний-225 испускает альфа-частицы, которые проходят меньше одной десятой миллиметра и несут во много раз больше энергии. Альфа-доза остается в клетках, захвативших молекулу, и в их ближайших соседях.
По этой причине актиний может действовать при опухоли, ставшей устойчивой к лютецию, и достигать мелких очагов в костном мозге. Та же концентрация делает слюнные железы более уязвимыми, поскольку они активно захватывают лиганды PSMA, а альфа-излучение повреждает их сильнее. Поэтому врачи используют небольшие дозы, измеряемые в килобеккерелях на килограмм, и ограничивают число циклов.
Что показывают данные
2016 год, первые пациенты. У двух мужчин в Гейдельберге с обширным распространением болезни был достигнут полный ответ, уровень ПСА снизился ниже определяемых значений.
С 2016 по 2023 год, накопление опыта. Центры в Германии, Южной Африке, Индии и Австралии пролечили сотни пациентов, многих там, где лютеций был недоступен.
2024 год, объединенный анализ. В работе WARMTH Act собраны данные 488 пациентов из семи центров, это самая крупная серия на сегодняшний день.
Сейчас, проспективные исследования. Рандомизированные исследования лигандов актиния-225 PSMA продолжаются, и их результаты решат вопрос об одобрении.
На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
68 процентов среди обследованных, все пациенты после более чем семи циклов
Тяжелая анемия,低 тромбоциты, токсичность для почек
13, 7 и 5 процентов. Смертей, связанных с лечением, не зарегистрировано
Как читать эти цифры
В работе WARMTH Act ретроспективно рассмотрены пациенты, которых лечили в разных центрах по разным правилам отбора, без группы сравнения. Показатель выживаемости дает надежду мужчинам с распространенной болезнью после многих линий лечения. Рандомизированное исследование является другим типом доказательств, и эти две работы нельзя ставить рядом.
Одобренная альтернатива, лютеций-177 PSMA
Что показали VISION и TheraP
В исследование VISION были рандомизированы 831 мужчина с PSMA-положительным метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы, уже получившим гормональные препараты и химиотерапию таксанами. Добавление лютеция-177 PSMA-617 к стандартному лечению увеличило медиану выживаемости с 11,3 до 15,3 месяца, а выживаемость без прогрессирования по данным визуализации с 3,4 до 8,7 месяца, не ухудшая качество жизни.
В исследовании TheraP лютеций сравнивали с химиотерапией кабазитакселом у 200 мужчин. Уровень ПСА снизился наполовину или больше у 66 процентов на лютеции против 37 процентов на кабазитакселе, а тяжелые побочные эффекты встречались реже, 33 против 53 процентов. Регуляторы в США и Европе одобрили лютеций-177 PSMA.
На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
Рандомизированные исследования лютеция-177 PSMA
Исследование
Пациенты
Сравнение
Основной результат
VISION, 2021
831
Лютеций плюс стандартное лечение против стандартного лечения
Медиана выживаемости 15,3 против 11,3 месяца
TheraP, 2021
200
Лютеций против кабазитаксела
Ответ по ПСА 66 против 37 процентов. Тяжелые побочные эффекты 33 против 53 процентов
Кого могут рассматривать для лечения актинием-225
Кандидаты имеют метастатический кастрационно-резистентный рак предстательной железы с выраженным накоплением на PSMA ПЭТ во всех очагах. Очаги, видимые на ФДГ ПЭТ и отсутствующие на PSMA-сканировании, останутся без лечения, поэтому такие случаи исключают пациента. Функция почек и показатели крови должны быть достаточными. Уже имеющаяся сухость во рту говорит против такого лечения.
Большинство получили гормональные препараты и химиотерапию, многие получили лютеций-177. Лютеций идет первым везде, где он доступен и еще не применялся. Врачи рассматривают актиний-225, когда лютеций перестал действовать, когда его невозможно получить или когда поражение костного мозга делает альфа-излучение с меньшим радиусом действия более предпочтительным.
Тандемные и комбинированные подходы
Некоторые центры сочетают низкую дозу актиния-225 с лютецием-177 в одном цикле, стремясь получить эффект обоих препаратов с меньшим числом побочных эффектов со стороны слюнных желез. Такие тандемные схемы остаются экспериментальными, а результаты получены в небольших сериях.
Доступность и возможность получить лечение
Комиссия Lancet Oncology, опубликованная в 2024 году, изучила радиофармацевтическую терапию во всем мире и обнаружила, что ее применение очень неодинаково и ограничено цепочками поставок изотопов, наличием обученного персонала и регулированием. Актиний-225 в небольших количествах производят лишь несколько учреждений. Поэтому доступность и цена различаются между странами и меняются со временем.
Недавнее исследование PSMA ПЭТ/КТ.
Результаты ПСА за последний год и все проведенное лечение с датами, включая любые циклы лютеция-177 и ответ на каждый из них, что показывает команде, как вела себя опухоль и может ли альфа-терапия что-то добавить.
Свежий общий анализ крови, показатели функции почек и отметка о наличии сухости во рту.
Вопросы, которые стоит задать любому центру
Спросите, откуда поступает актиний-225 и как проверяется его чистота, какой лиганд используется, сколько пациентов пролечил центр, как он оценивает ответ, что происходит при повреждении слюнных желез и на каком правовом основании это лечение проводится в данной стране. Центр, который не может ответить ясно, вам не подходит. Второе мнение независимого врача ядерной медицины стоит немного по сравнению с лечением, у которого поставка, качество и правовой статус должны быть надежными еще до первого введения.
На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
Сроки одного цикла актиния-225 PSMA
Этап
Сроки
PSMA ПЭТ/КТ и анализы крови
До первого цикла
Инфузия
30 минут, с коротким наблюдением после
Анализы крови
Каждые две-четыре недели
Следующий цикл
Через восемь недель, если позволяют показатели крови и ответ на лечение
Контрольное сканирование
После двух циклов
Что включает цикл лечения?
1
Обследование
Консультация, анализы крови и разбор PSMA ПЭТ/КТ на онкологическом консилиуме. Если лютеций-177 является лучшим выбором, в плане это указывают.
2
Инфузия
Капельница длительностью 30 минут. Одновременно вводят жидкости, а в некоторых центрах слюнные железы охлаждают пакетами со льдом, чтобы снизить захват препарата. Альфа-излучение почти не выходит за пределы тела, поэтому у большинства пациентов пребывание занимает одну ночь или меньше, а меры предосторожности дома простые.
3
Между циклами
Анализы крови каждые несколько недель по месту жительства, ПСА после каждого цикла и PSMA ПЭТ/КТ после двух циклов, чтобы решить, продолжать ли лечение. Большинство пациентов получают от двух до четырех циклов.
Сколько дней в Стамбуле и от чего зависит стоимость?
Каждый цикл является короткой поездкой.
Планируйте от трех до четырех дней на каждый цикл, включая обследование, инфузию и выписку. Между циклами проходит восемь недель, поэтому пациенты возвращаются домой и сдают анализы крови по месту жительства. Домой можно вылететь на следующий день после выписки. Близкий контакт с беременными женщинами и маленькими детьми ограничивают на несколько дней.
Стоимость зависит прежде всего от самого актиния-225, запасы которого ограничены, а цена меняется со временем, и от числа циклов. Остальное составляют PSMA ПЭТ/КТ, анализы крови и пребывание в больнице. Ваша личная сумма будет названа после бесплатного разбора ваших документов.
Вашим визитом занимается один координатор. Команда работает на семи языках, для остальных приглашают переводчиков. За десять дней до поездки отправляется пригласительное письмо с указанием больницы и врача, а отдел международных пациентов бронирует трансфер и отель для вас и сопровождающего. По запросу подают халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, на территории есть молитвенная комната, а просьбу о женщине-враче передают в отделение и выполняют везде, где это позволяет график. После возвращения домой координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp между циклами, собирает результаты анализов крови из вашей местной лаборатории, передает их лечившему вас врачу и назначает следующий цикл только тогда, когда это позволяют показатели крови и ПСА, так что решение о продолжении всегда опирается на ваши последние результаты, а не на дату, назначенную за месяцы вперед.
Частые вопросы о терапии актинием-225 PSMA
Одобрена ли терапия актинием-225 PSMA?
Нет. Она не одобрена регуляторами США и Европы и проводится по национальным правилам для неодобренных методов лечения или в рамках исследований. Одобренным радиолигандом является лютеций-177 PSMA.
Насколько эффективен актиний-225 PSMA?
У 488 мужчин, получивших до этого много линий лечения, медиана выживаемости составила 15,5 месяца, а выживаемость без прогрессирования 7,9 месяца. Это ретроспективные результаты без группы сравнения.
Какие бывают побочные эффекты?
Самым частым является сухость во рту, она возникает у 68 процентов после первого цикла. Тяжелая анемия отмечена у 13 процентов, низкий уровень тромбоцитов у 7 процентов, токсичность для почек у 5 процентов.
Может ли лечение подействовать после неудачи лютеция-177?
У многих пациентов да. Треть из 488 мужчин в объединенной серии уже получали лютеций.
Сколько циклов проводят?
Большинство пациентов получают от двух до четырех циклов с интервалом в восемь недель, в зависимости от ответа на лечение и побочных эффектов.
Может ли семья поехать со мной?
Да. Отдел международных пациентов бронирует отель для вас и сопровождающего на каждый цикл.
Источники
Kratochwil C, Bruchertseifer F, Giesel FL, et al. 225Ac-PSMA-617 for PSMA-Targeted alpha-Radiation Therapy of Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Journal of Nuclear Medicine. 2016;57(12):1941-1944.
Sathekge MM, Lawal IO, Bal C, et al. Actinium-225-PSMA radioligand therapy of metastatic castration-resistant prostate cancer (WARMTH Act): a multicentre, retrospective study. Lancet Oncology. 2024;25(2):175-183.
Sartor O, de Bono J, Chi KN, et al. Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2021;385(12):1091-1103.
Hofman MS, Emmett L, Sandhu S, et al. [177Lu]Lu-PSMA-617 versus cabazitaxel in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (TheraP): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet. 2021;397(10276):797-804.
Abdel-Wahab M, Giammarile F, Carrara M, et al. Radiotherapy and theranostics: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncology. 2024;25(11):e545-e580.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Assistant Professor Onuralp Çalışkan, Неотложная медицина.
