Терапия ингибиторами ALK
Терапия ингибиторами ALK лечит ALK-положительный рак легкого ежедневной таблеткой, которую принимают дома. В исследовании CROWN 60 процентов пациентов на лорлатинибе были без прогрессирования через пять лет, алектиниб снизил прогрессирование в головном мозге с 45 до 12 процентов в ALEX, а два года алектиниба после операции теперь защищают при ранних стадиях.
Об этом отделении
ALK-положительный рак легкого лечат таблеткой, которую принимают дома. У многих пациентов она работает годами.
Биопсия показывает рак легкого, а молекулярный отчет добавляет строку, которая меняет все дальнейшее. ALK-положительный. Небольшая часть раков легкого развивается из-за одного поломанного гена под названием ALK. Большинство таких пациентов никогда не курили. Таблетки, которые выключают этот ген, уменьшают опухоль у восьми пациентов из десяти, а самые новые из них удерживают болезнь под контролем намного дольше, чем когда-либо удавалось химиотерапии, у людей, которые часто продолжают работать и растить детей. В исследовании CROWN 60 процентов пациентов, принимавших лорлатиниб, через пять лет были живы без роста опухоли, против 8 процентов на препарате первого поколения. В исследовании ALEX алектиниб снизил вероятность роста опухоли в головном мозге с 45 до 12 процентов. А с 2024 года тот же подход перешел на ранние стадии, где два года приема алектиниба после операции оставили 94 процента пациентов без рака через два года, против 63 процентов после химиотерапии. На этой странице объясняется, какой нужен анализ, какие есть препараты, как выбирают первый из них, что происходит, когда опухоль приспосабливается, и как лечение, принимаемое дома, сочетается с поездкой в Стамбул на несколько дней.
Что означает ALK-положительный
Терапия ингибиторами ALK лечит рак легкого, который развивается из-за одного гена. При ALK-положительном раке легкого фрагмент хромосомы разорвался и соединился заново в неправильном месте, слив ген ALK с другим геном, чаще всего с геном EML4. Слитый ген производит белок, который включен постоянно и приказывает клетке расти, и опухоль почти полностью зависит от этого сигнала. Если его заблокировать, опухоль уменьшается.
| ALK-положительный | Рак легкого в целом | |
|---|---|---|
| Доля среди немелкоклеточного рака легкого | Около 4 или 5 процентов | Все остальное |
| Типичный пациент | Моложе, многим от сорока до пятидесяти лет, большинство никогда не курили | Старше, большинство с историей курения |
| Тип под микроскопом | Почти всегда аденокарцинома | Аденокарцинома, плоскоклеточный рак и другие |
| Распространение в головной мозг | Частое и раннее | Менее частое |
| Первое лечение при распространенной болезни | Ежедневная таблетка | Химиотерапия, иммунотерапия или их сочетание |
Иммунотерапия, которая изменила лечение многих раков легкого, при ALK-положительной болезни работает плохо. Это еще одна причина, по которой тест должен предшествовать лечению.
Как выявляют изменение ALK
Три способа тестирования
Иммуногистохимия окрашивает белок ALK на стекле с биопсией и дает результат за один или два дня. FISH показывает, разошелся ли ген. Секвенирование читает сразу много генов, ALK, EGFR, ROS1, KRAS и остальные драйверы, которые определяют лечение при раке легкого, и занимает от одной до трех недель. При любой аденокарциноме легкого все они должны быть проверены до начала лечения. Разбор проверяет, было ли это сделано в вашем случае.
Пять препаратов, три поколения
Каждое поколение глубже проникает в головной мозг и охватывает больше мутаций, которые делают опухоль устойчивой. Кризотиниб открыл это направление. Алектиниб, бригатиниб и лорлатиниб являются препаратами, которые сегодня применяют первыми.
Все пять представляют собой таблетки или капсулы. Ни один из них не требует капельницы, больничной койки или дневного стационара.
| Препарат | Поколение | Как принимают | Где применяется |
|---|---|---|---|
| Кризотиниб | Первое | Два раза в день | В основном заменен в качестве первого лечения. По-прежнему применяется там, где новые препараты недоступны |
| Церитиниб | Второе | Один раз в день во время еды | Применяется после кризотиниба, реже первым |
| Алектиниб | Второе | Два раза в день во время еды | Стандартное первое лечение, а также препарат после операции при ранней стадии |
| Бригатиниб | Второе | Один раз в день, после первой недели в сниженной дозе | Стандартное первое лечение |
| Лорлатиниб | Третье | Один раз в день | Стандартное первое лечение, а также препарат после того, как перестает работать препарат второго поколения |
Выбор первой таблетки
| ALEX, New England Journal of Medicine 2017 | CROWN, Journal of Clinical Oncology 2024 | |
|---|---|---|
| Сравнение | Алектиниб против кризотиниба | Лорлатиниб против кризотиниба |
| Пациенты | 303 с нелеченой распространенной болезнью | 296 с нелеченой распространенной болезнью |
| Контроль над опухолью | 68,4 процента без прогрессирования через год, против 48,7 | 60 процентов без прогрессирования через пять лет, против 8 |
| Головной мозг | Прогрессирование в головном мозге у 12 процентов против 45 | Медиана времени до прогрессирования в головном мозге не достигнута, против 16,4 месяца |
| Ответ | 82,9 процента против 75,5 | Не являлся предметом пятилетнего отчета |
| Серьезные побочные эффекты | 41 процент против 50 | Соответствуют более ранним отчетам, в основном холестерин и вес |
Оба исследования сравнивали более новый препарат с кризотинибом, таблеткой первого поколения, и оба новых препарата выиграли по всем значимым показателям. Ни одно исследование пока не сравнивало алектиниб, бригатиниб и лорлатиниб напрямую между собой. Выбор между ними является врачебным суждением.
Головной мозг
Метастазы в головном мозге часто встречаются при ALK-положительном раке легкого, и новые таблетки их лечат. В ALEX у 12 процентов пациентов на алектинибе было прогрессирование в головном мозге, против 45 процентов на кризотинибе, а в CROWN лорлатиниб снизил риск прогрессирования в головном мозге на 94 процента за пять лет.
Каждому пациенту при постановке диагноза выполняют МРТ головного мозга. Затем с определенными интервалами. Небольшие очаги без симптомов лечат только таблеткой и внимательно наблюдают. Более крупные очаги, очаги с симптомами или те, что продолжают расти на фоне таблетки, лечат стереотаксической лучевой терапией, которую в Университетской больнице Бируни проводят на линейном ускорителе Elekta Versa HD, либо хирургически. Облучение всего головного мозга оставляют для редких пациентов, которым больше ничего не подходит, потому что пациенты с этим раком могут жить много лет, а память имеет значение.
После операции при ранней стадии
ALINA
Десятилетиями пациент, у которого рак легкого удалили полностью, получал после этого четыре цикла химиотерапии, чтобы снизить риск возврата болезни. Исследование ALINA, опубликованное в New England Journal of Medicine в 2024 году, проверило два года приема алектиниба вместо химиотерапии у 257 пациентов с ALK-положительным раком стадий от IB до IIIA, удаленным хирургически.
| Группа | Алектиниб 24 месяца | Химиотерапия, четыре цикла |
|---|---|---|
| Стадия II или IIIA, живы и без признаков болезни | 93,8 процента | 63,0 процента |
| Все пациенты, живы и без признаков болезни | 93,6 процента | 63,7 процента |
| Рецидив в головном мозге | Риск снижен на 78 процентов | Группа сравнения |
| Общая выживаемость | Слишком рано для оценки | Слишком рано для оценки |
Риск возврата рака снизился на три четверти. Данные по выживаемости на момент публикации были еще незрелыми, и исследование сравнивало алектиниб с химиотерапией, без группы без лечения. Тем не менее оно сделало тестирование на ALK рутинным для каждой удаленной аденокарциномы легкого, а два года алектиниба стали лечением ALK-положительной болезни на этих стадиях.
Когда опухоль перестает отвечать
Почему это происходит
Рост в одном месте
Рост в нескольких местах
Побочные эффекты
Что обычно вызывает каждый препарат
| Препарат | Самые частые | Что при этом делают |
|---|---|---|
| Алектиниб | Запор, мышечные боли, отеки лодыжек, прибавка веса, чувствительность к солнечному свету, изменения печеночных проб | Слабительные, защита от солнца, анализы крови каждые две недели в первые три месяца |
| Бригатиниб | Проблемы с дыханием в первые дни у небольшой части пациентов, повышенное артериальное давление, повышение мышечных ферментов | Низкая стартовая доза в первую неделю, контроль артериального давления |
| Лорлатиниб | Высокий холестерин и триглицериды у большинства пациентов, прибавка веса, отеки, изменения настроения, сна, памяти или концентрации | Препараты для снижения холестерина, а также снижение дозы или перерыв при изменениях настроения или мышления |
| Кризотиниб | Вспышки и следы в поле зрения, тошнота, диарея, отеки, изменения печеночных проб | Обычно проходят сами, а если нет, дозу корректируют |
Большинство побочных эффектов удается контролировать снижением дозы, и отмена нужна редко. Изменения настроения или мышления на лорлатинибе заслуживают особого внимания, потому что сам пациент замечает их последним, и партнер или родственник, который видит перемену, должен об этом сказать.
Жизнь на ежедневной таблетке
Таблетку принимают каждый день, годами, дома. Большинство пациентов при этом работают, путешествуют и заботятся о своих семьях.
Таблетка, принимаемая дома, для многих пациентов превращает диагноз рака в нечто более близкое к хроническому заболеванию. Работа лечения перемещается из больницы на кухонный стол, а перечисленные ниже проверки делают ее безопасной.
Дни в Стамбуле
От трех до пяти дней. Снимки, МРТ головного мозга, разбор молекулярного отчета, первый рецепт. Затем таблетка едет домой вместе с вами.
Остальное происходит дома.
Визиты после этого
Снимки каждые два или три месяца делают рядом с домом, а изображения отправляют онкологу сюда. Некоторые пациенты приезжают на снимки сами. Каждые три или шесть месяцев, два или три дня. Операция при ранней стадии означает пребывание около двух недель, а стереотаксическая лучевая терапия на головной мозг добавляет к визиту от одного до пяти дней. Координатор дает вам письменный план с датами.
Перелет с таблетками
Ингибитор ALK не накладывает ограничений на перелеты. Пациент, который в состоянии пройти через аэропорт, может лететь домой на следующий день после первого визита. Везите таблетки в ручной клади в оригинальных упаковках, с рецептом и письмом от онколога с названием препарата, поскольку в некоторых странах таможенники об этом спрашивают, и продолжайте принимать дозу в то же время по часам, с которого начали, пока не окажетесь дома, а затем сдвигайте прием на час в день к местному времени.
Что входит в смету
Здесь не приводится ни одной цифры. Таблетка является самой крупной статьей расходов, месяц за месяцем, и ее цена отличается от препарата к препарату и от страны к стране.
Консультация, снимки для стадирования, МРТ головного мозга, молекулярный тест, если его нужно повторить, и любая лучевая терапия идут отдельными строками. Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма для таргетного лечения рака легкого, включают консультацию, снимки и первый рецепт и не включают месяцы приема препарата, перелеты, страховку и проживание.
Смета, которую можно сравнивать, называет препарат, число месяцев, которые она покрывает, и указывает, входят ли снимки в сумму. Спросите также, оплачивает ли ваша страховая компания или система здравоохранения дома этот препарат после того, как он назначен. Для многих пациентов именно это решает, откуда будут поступать таблетки.
Координатор, язык, сопровождающий
Сопровождающий и документы
Сопровождающий может приехать с вами.
Офис бронирует проживание рядом с больницей и организует трансферы из аэропорта и машину на каждый визит. Примерно за десять дней до поездки он выдает подтверждение записи и приглашение для визы. Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, на территории есть молитвенная комната, а врач-женщина предоставляется, если позволяет график, всем, кто просит об этом в первом сообщении, о чем при таком коротком визите стоит сказать заранее, чтобы график можно было выстроить вокруг забронированных вами дат.
Наблюдение дома
После возвращения домой лечение идет по протоколу, который мы пишем, где ваш собственный онколог является руками, а наш онколог второй парой глаз.
Что получает ваш онколог
Контрольные исследования
Отправка результатов
В тот же день, к местному врачу
Частые вопросы о терапии ингибиторами ALK
Что такое ALK-положительный рак легкого?
Какой ингибитор ALK лучше?
Как долго работает ингибитор ALK?
Применяют ли ингибитор ALK после операции?
Сколько времени нужно пробыть в Стамбуле?
Лечит ли это метастазы в головном мозге?
Смогут ли сотрудники говорить на моем языке?
Источники
- Peters S, Camidge DR, Shaw AT, et al. Alectinib versus Crizotinib in Untreated ALK-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. The New England Journal of Medicine. 2017;377(9):829-838.
- Solomon BJ, Liu G, Felip E, et al. Lorlatinib Versus Crizotinib in Patients With Advanced ALK-Positive Non-Small Cell Lung Cancer: 5-Year Outcomes From the Phase III CROWN Study. Journal of Clinical Oncology. 2024;42(29):3400-3409.
- Wu YL, Dziadziuszko R, Ahn JS, et al. Alectinib in Resected ALK-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. The New England Journal of Medicine. 2024;390(14):1265-1276.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Assoc. Prof. Dr. Uğuray Payam HACISALİHOĞLU, Медицинская патология.
Медицинскую проверку провёл
Assoc. Prof. Dr. Uğuray Payam HACISALİHOĞLU
Медицинская патология
Смежные виды лечения
Смотреть все
Антиангиогенная терапия
Антиангиогенная терапия блокирует VEGF, сигнал, с помощью которого опухоль выращивает собственные сосуды. Бевацизумаб вводят капельно вместе с химиотерапией или иммунотерапией, а таблетки, такие как сунитиниб, акситиниб, кабозантиниб и ленватиниб, принимают дома. Лечение применяют при раке кишечника, печени, почки, яичников, шейки матки, легкого и щитовидной железы. Наши онкологи проверяют артериальное давление, риск кровотечения и сроки операции до первой дозы и наблюдают вас после возвращения домой.
Второе мнение по лечению рака
Второе мнение при раке включает повторное чтение гистологических стекол и снимков, проверку стадии и вынесение плана на онкологический консилиум. Обзоры показали, что диагноз, лечение или прогноз менялись в 12 до 69 процентах случаев, а в большинстве остальных подтверждались. Пересмотр возможен дистанционно по вашим документам или во время визита на три до пяти дней.
Дендритноклеточная терапия и дендритноклеточная вакцина
Дендритноклеточная вакцина обучает иммунную систему с помощью клеток из собственной крови пациента. Идея обоснована, но за тридцать лет исследований одобрена одна вакцина, в одной стране, при одном виде рака. В этом руководстве изложено, что показали исследования при раке простаты, глиобластоме и меланоме, как оценивать предложение клиники и какие доказанные варианты остаются.
Жидкая биопсия при раке, циркулирующая опухолевая ДНК
Одна пробирка крови может ответить на три вопроса. Какой препарат подходит при распространенном раке, остались ли опухолевые клетки после операции и есть ли рак у здорового человека. Доказательная база исследований есть только у первых двух применений. В этом материале разбирается каждый вид теста, что означает положительный или отрицательный результат, откуда берутся ложные тревоги и как результаты обрабатываются при обращении из другой страны.
Иммунотерапия при раке
Иммунотерапия снимает тормоз, который опухоль ставит иммунной системе, и ингибиторы контрольных точек дали пятилетнюю выживаемость при меланоме, раке легкого, почки, мочевого пузыря и других опухолях, где раньше ее не было. Здесь описано, как работают эти препараты, почему они помогают одним пациентам и не помогают другим, какие виды рака отвечают на лечение, что показывают пятилетние исследования, как проходит курс инфузий, какие бывают иммуноопосредованные побочные эффекты и их тревожные признаки, а также как пациенты из других стран организуют лечение в Стамбуле.