Терапия пембролизумабом (Keytruda)

Через пять лет после начала терапии пембролизумабом при метастатическом раке легкого были живы 31,9 процента пациентов. При химиотерапии этот показатель составил 16,3 процента.

Этот результат получен в первом исследовании иммунотерапии с пятилетним наблюдением и относится к пациентам, опухоли которых несли высокий уровень одного белка, PD-L1. Пембролизумаб не атакует опухоль. Он освобождает иммунную систему, чтобы она сделала это сама, и сегодня этот же препарат применяется при меланоме, раке кишечника, мочевого пузыря, почки, шейки матки, органов головы и шеи, желудка и молочной железы в четко определенных ситуациях, а решение о том, кому он принесет пользу, принимается по результатам анализов. Пришлите нам заключение патоморфолога, результаты PD-L1 и молекулярных исследований и снимки, и онколог скажет вам, подходит ли вам пембролизумаб и как курс распределяется между Стамбулом и домом.

Какие виды рака лечит пембролизумаб и что показали исследования?

Рак легкого

Немелкоклеточный рак легкого представляет собой область с самой глубокой доказательной базой. В исследование KEYNOTE-024 были рандомизированы 305 пациентов с метастатическим заболеванием, уровнем PD-L1 не менее 50 процентов и без мутаций EGFR или ALK, они получали либо один пембролизумаб, либо химиотерапию на основе платины. Медиана выживаемости составила 26,3 месяца против 13,4, пятилетняя выживаемость 31,9 против 16,3 процента, а из 39 пациентов, завершивших полные два года приема препарата, через пять лет были живы 82 процента. Для пациентов с более низким уровнем PD-L1 в исследовании KEYNOTE-189 пембролизумаб добавляли к химиотерапии у 616 пациентов с неплоскоклеточным раком. Выживаемость через год составила 69,2 процента при комбинации и 49,4 процента при одной химиотерапии, и это при любом уровне PD-L1. Таким образом, пембролизумаб применяется при всем спектре метастатического немелкоклеточного рака легкого без драйверной мутации, отдельно при высоком PD-L1 и вместе с химиотерапией при низком, а на более ранних стадиях его также назначают в течение года после операции или после химиолучевой терапии.

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Как проводится курс и сколько он длится?

1. Исходное обследование. Анализы крови на функцию щитовидной железы, печени, почек, уровень сахара и общий анализ крови, анализы на гепатит B и C и снимки, которые будут служить точкой сравнения. Установка катетера или, при длительном курсе, подкожного порта.
2. Инфузия. 200 миллиграммов внутривенно за 30 минут каждые три недели или 400 миллиграммов каждые шесть недель. Волосы не выпадают, противорвотные препараты заранее не нужны. Домой вы уходите в тот же день.
3. Перед каждой дозой. Анализы крови и опрос о самочувствии у онкологической медсестры, поскольку большинство побочных эффектов выявляются в крови или при расспросе еще до того, как вы их почувствуете.
4. Каждые девять или двенадцать недель. КТ или ПЭТ-КТ для оценки ответа. Опухоль, которая растет на первом снимке и уменьшается на втором, представляет собой известную картину, и решение о прекращении принимается по динамике и по вашему самочувствию, никогда по одному снимку.
5. Завершение. Два года, 35 циклов, при метастатическом заболевании с продолжающимся ответом, один год после операции или химиолучевой терапии либо раньше, если болезнь прогрессирует или побочный эффект делает лечение небезопасным.

Отдельно или с химиотерапией

Отдельное назначение возможно. Высокий уровень PD-L1 при раке легкого или дефект системы репарации при любом раке позволяют применять пембролизумаб сам по себе, что полностью избавляет пациента от химиотерапии. Более низкий уровень означает, что препарат сочетают с химиотерапией в первые четыре цикла, а затем продолжают отдельно, как в KEYNOTE-189, либо комбинируют с другой иммунотерапией или таргетными препаратами при раке почки, мочевого пузыря, головы и шеи. Комбинация приносит побочные эффекты обоих компонентов, и в ответе на ваши документы будет названа схема и причина ее выбора.

Как долго сохраняется эффект

Иммунотерапию отличает именно длительность эффекта. В KEYNOTE-024 82 процента пациентов, завершивших два года терапии пембролизумабом, были живы спустя три года, а в KEYNOTE-006 ответ при меланоме на момент отчета сохранялся у большинства ответивших пациентов. Это не означает, что отвечают все. Отвечают от трети до половины пациентов, отобранных по анализам, а у остальных болезнь прогрессирует в течение нескольких месяцев и план меняется.

Какие бывают побочные эффекты?

Иммунная система, выпущенная против опухоли, может обратиться против любого здорового органа. Возникающие при этом нарушения называют иммуноопосредованными нежелательными явлениями, и они отличаются от побочных эффектов химиотерапии в трех отношениях. Прежде всего по срокам. Они могут появиться в любой момент, в том числе через несколько месяцев после последней дозы. Их лечат стероидами, подавляя иммунную систему, и промедление их усугубляет. Большинство протекает легко и обратимо. Некоторые опасны, если их пропустить.

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Что делать, если что-то изменилось

1. Сообщайте онкологической команде о любом новом симптоме в тот же день, каким бы незначительным он ни казался. Легкое нарушение, выявленное рано, легким и остается.
2. Никогда не принимайте стероиды, не отменяйте препарат и не возобновляйте его самостоятельно. Руководство Американского общества клинической онкологии определяет по каждому органу, когда препарат продолжают, приостанавливают или отменяют.
3. Носите с собой карточку о том, что вы получаете иммунотерапию, потому что врач, который об этом не знает, может лечить диарею как инфекцию, а пневмонит как пневмонию.
4. Не пропускайте ни одного визита для сдачи крови. Щитовидную железу, печень и сахар отслеживают по крови до появления симптомов.

Кому нужно особое внимание

Руководство ASCO было написано потому, что побочные эффекты не следуют привычной картине химиотерапии и врач общей практики может их не распознать. В целом оно предписывает продолжать препарат с тщательным наблюдением при явлениях 1 степени, приостанавливать его при 2 степени до их разрешения, а при 3 или 4 степени назначать высокие дозы стероидов и отменять препарат, для некоторых органов окончательно. Пациентов с уже имеющимся аутоиммунным заболеванием лечить можно, с привлечением профильного специалиста по этому заболеванию и с заранее принятым риском обострения. Пациенты, получающие стероиды по другой причине, пациенты с пересаженным органом и пациенты с перенесенными тяжелыми иммунными явлениями на родственный препарат представляют собой случаи, где решение дается труднее всего, и в ответе на документы, где упомянуто что-либо из этого, об этом будет сказано прямо.

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

1. Заключение патоморфолога, а также результаты PD-L1, системы репарации, мутационной нагрузки опухоли и драйверных мутаций, если они есть. Если их нет, сообщите об этом, потому что биопсийные блоки можно исследовать здесь.
2. Снимки для стадирования вместе с изображениями, а при раке легкого и меланоме также МРТ головного мозга.
3. Все проведенное до сих пор противоопухолевое лечение с датами и ответом на него.
4. Анализы крови, включая щитовидную железу, печень, почки и серологию на гепатиты.
5. Любое аутоиммунное заболевание, пересадка органа или длительный прием стероидов, а также все принимаемые вами лекарства.

Что определяет стоимость

Цена следует за препаратом.

В каждом расчете она считается цикл за циклом. Доза 200 миллиграммов каждые три недели и доза 400 миллиграммов каждые шесть недель стоят одинаково в пересчете на месяц, поэтому шестинедельная схема вдвое сокращает число визитов, не меняя расходов на препарат. Химиотерапия или вторая иммунотерапия, назначаемая параллельно, добавляет собственную стоимость препарата и время в дневном стационаре. Анализы, определяющие показания, иммуногистохимия PD-L1, исследование системы репарации и молекулярная панель, оплачиваются отдельно, если биопсию приходится исследовать здесь, как и снимки для стадирования и контрольные снимки каждые девять или двенадцать недель.

Анализы крови перед каждым циклом, порт и любая госпитализация по поводу иммунного побочного эффекта оплачиваются по мере возникновения, а курс стероидов при серьезном явлении иногда означает неделю в стационаре. Самая большая неизвестная величина заключается в числе циклов. Ответивший пациент может получить 35 циклов. Не ответивший, четыре. Пакеты, публикуемые больницами Стамбула для пембролизумаба, указывают цену за цикл, иногда с первым циклом в комплекте с ПЭТ-КТ, МРТ головного мозга и анализами крови, а отель и контрольные снимки остаются за их пределами.

Сравнивайте стоимость одного цикла. Спрашивайте, включены ли анализы для определения показаний. Спрашивайте, сколько будет стоить госпитализация из-за побочного эффекта. Ваша собственная цифра появится после бесплатного разбора ваших документов.

Поездка и наблюдение между циклами

С первого вашего сообщения за вами закрепляется один координатор из отдела международных пациентов, он сопровождает вас весь курс. Команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и по запросу организует перевод на другие языки, а переводчик присутствует на консультации, при разборе решения консилиума и на каждом повторном приеме. Приглашение с указанием больницы и лечащего онколога направляется примерно за десять дней до поездки, а для курса с повторными визитами запрашивается более долгий срок действия. Отдел международных пациентов организует трансфер из аэропорта, отель для вас и сопровождающего и поездки в дневной стационар. Для самой инфузии никого не госпитализируют. В палатах для тех, кого госпитализируют, есть кровать для сопровождающего. Доступно халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, на территории есть молитвенная комната, а просьба о враче женского пола передается в отделение и выполняется везде, где это позволяет график.

Хирургия, лучевая терапия и медицинская онкология находятся на одной площадке, поэтому консилиум, который сочетает пембролизумаб с операцией или курсом лучевой терапии, не отправит вас в другое место.

Между циклами большинство пациентов уезжает домой, поэтому длительность пребывания в Стамбуле составляет несколько дней на цикл.

Интервал в три или шесть недель позволяет вернуться к семье и работе, при этом анализы крови сдаются дома за несколько дней до следующего цикла и отправляются координатору, который все это время остается на связи по тому же номеру WhatsApp. Летать можно в любое время. Ничто в курсе этого не запрещает. Наблюдение после возвращения домой планируется до вашего отъезда. С симптомом, появившимся дома, сначала обращаются к местному врачу с вашей карточкой об иммунотерапии, а затем к координатору, чтобы онколог здесь мог подсказать, проводить ли следующий цикл. Пациенты, которые не могут ездить многократно, остаются в квартире рядом с больницей на блок циклов, и шестинедельная схема делает такой блок короче.

Частые вопросы о пембролизумабе