Терапия пертузумабом (Perjeta)
Пертузумаб, продаваемый под названием Perjeta, является вторым антителом к HER2, которое назначают вместе с трастузумабом и химиотерапией при HER2-положительном раке молочной железы до операции, после операции при поражении лимфоузлов и в качестве первой линии при распространенном заболевании. На этой странице описано, как работает двойная блокада HER2, кому она дает пользу, а кому нет, ключевые исследования, комбинированная инъекция с трастузумабом, диарея и другие побочные эффекты, а также то, как пациенты из других стран организуют лечение в Стамбуле.
Об этом отделении
Трастузумаб блокирует HER2 с одной стороны. Пертузумаб блокирует его с другой, и сигналу роста уже некуда идти. При совместном применении они добавили более шестнадцати месяцев к медиане выживаемости при распространенном раке молочной железы.
Пертузумаб, продаваемый под торговым названием Perjeta, является вторым антителом против HER2, которое всегда назначают вместе с трастузумабом и химиотерапией и никогда отдельно. Трастузумаб останавливает сигнал, который рецептор посылает самостоятельно, а пертузумаб мешает ему объединяться с соседними рецепторами, и вместе они перекрывают сигнальный путь полнее, чем каждый по отдельности. При HER2-положительном раке молочной железы, который распространился, добавление пертузумаба повысило медиану выживаемости с 40,8 до 57,1 месяца, а выживаемость к восьми годам с 23 до 37 процентов (Swain и соавторы, Lancet Oncology, 2020). До операции оно повысило частоту полного исчезновения опухоли в молочной железе с 29,0 до 45,8 процента (Gianni и соавторы, Lancet Oncology, 2012). После операции польза концентрировалась у пациенток с опухолевыми клетками в лимфатических узлах (von Minckwitz и соавторы, New England Journal of Medicine, 2017). На этой странице объясняется, как действует пертузумаб, каким пациенткам он помогает, а каким нет, его применение до операции, после операции и при распространенном заболевании, комбинированная инъекция, побочные эффекты, а также то, как пациенты из других стран организуют лечение в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.
Что такое пертузумаб
HER2 редко действует в одиночку. Чтобы передать сигнал роста, он объединяется с другим рецептором того же семейства, сильнее всего с рецептором HER3, и такая пара подает сигнал мощнее, чем каждый рецептор отдельно. Трастузумаб связывается с одной частью HER2 и блокирует сигнал, который тот посылает сам по себе. Пертузумаб связывается с другой частью, с тем участком, которым HER2 соединяется с партнерами, и не дает образоваться паре. Когда на рецепторе находятся оба антитела, опухолевая клетка теряет сигнал со всех направлений, доступных этим препаратам.
Таргетная терапия против HER2 изменила естественное течение HER2-положительного метастатического рака молочной железы, и двойная блокада пертузумабом и трастузумабом вместе с доцетакселом показала общую выживаемость к восьми годам 37 процентов (Swain и соавторы, 2020).
Кому он помогает
HER2-положительный рак молочной железы, подтвержденный тестами, которые описаны на странице о трастузумабе. Внутри этой группы польза зависит от того, насколько высок риск, а он определяется размером опухоли, состоянием лимфатических узлов, гормональными рецепторами и, когда лечение начинается до операции, тем, насколько опухоль уменьшилась за первые циклы.
Нужен ли пертузумаб каждой пациентке с HER2-положительным раком молочной железы?
| Ситуация | Пертузумаб | Причина |
|---|---|---|
| Опухоль более 2 см или пораженные узлы, лечение до операции | Да, с трастузумабом и химиотерапией | Более высокая частота полного ответа |
| Пораженные узлы, лечение после операции | Да, чтобы завершить год терапии | Меньший риск рецидива в исследованиях |
| Небольшая опухоль, чистые узлы | Нет, только трастузумаб | Польза не доказана |
| Остаточная опухоль в молочной железе после лечения до операции | Нет, переход на трастузумаб эмтанзин | Здесь лучше работает препарат-конъюгат |
| Распространенное заболевание, первая линия | Да, с трастузумабом и таксаном | Более長 длительная выживаемость |
| HER2-положительный рак желудка | Нет | Исследование при раке желудка не показало выигрыша в выживаемости |
До операции
- От четырех до шести циклов, каждые три недели. Пертузумаб, трастузумаб и химиотерапия, в основе которой таксан, а в некоторых схемах также препарат платины или антрациклин.
- Операция через три-шесть недель. Лампэктомия или мастэктомия и биопсия сторожевого узла, запланированные по ответу, который виден при визуализации.
- Гистологическое заключение. Полный ответ или остаточная опухоль, что и определяет лечение на оставшуюся часть года.
Полный патоморфологический ответ означает, что патолог не нашел инвазивной опухоли ни в молочной железе, ни в удаленных во время операции лимфатических узлах. У пациенток, которые его достигают, риск рецидива ниже, чем у остальных.
| Лечение до операции | Пациентки | Нет инвазивной опухоли в молочной железе |
|---|---|---|
| Трастузумаб и доцетаксел | 107 | 29,0 процента |
| Пертузумаб, трастузумаб и доцетаксел | 107 | 45,8 процента |
| Пертузумаб и трастузумаб, без химиотерапии | 107 | 16,8 процента |
| Пертузумаб и доцетаксел | 96 | 24,0 процента |
После операции
Сколько пользы дает пертузумаб после операции?
| Группа | С пертузумабом | С плацебо |
|---|---|---|
| Все пациентки | 94,1 процента без инвазивного заболевания | 93,2 процента |
| Пораженные лимфатические узлы | 92,0 процента | 90,2 процента |
| Чистые лимфатические узлы | 97,5 процента | 98,4 процента |
| Тяжелая диарея во время химиотерапии | 9,8 процента | 3,7 процента |
Цифры выглядят небольшими, потому что прогноз при одном трастузумабе уже хороший, и препарат, который улучшает отличный результат, в абсолютных значениях может добавить лишь немного, насколько бы сильно он ни снижал относительный риск. Снижение с 9,8 до 8,0 рецидива на сто женщин с пораженными узлами означает, что одна или две женщины из каждой сотни пролеченных избегают рецидива к трем годам, и со временем разрыв увеличивается.
Распространенный рак молочной железы
Исследование, которое сделало пертузумаб стандартом, и самое длительное по наблюдению среди всех комбинаций против HER2 при распространенном заболевании.
Медиана общей выживаемости составила 57,1 месяца в группе пертузумаба и 40,8 месяца в группе плацебо. Восьмилетняя выживаемость составила 37 процентов против 23 процентов при медиане наблюдения более восьми лет (Swain и соавторы, 2020).
Инфузия или инъекция
Две капельницы, одна за другой.
Одна инъекция для обоих препаратов
Что выбрать, инфузию или инъекцию?
Доступность комбинированной инъекции различается по странам, и разбор документов подтверждает, какая форма может быть назначена здесь и дома.
Побочные эффекты
В основном со стороны кишечника. Редко что-то большее.
- Диарея, побочный эффект, свойственный именно пертузумабу. У большинства пациенток легкая, тяжелая примерно у одной из десяти во время химиотерапии и гораздо реже после ее завершения.
- Сыпь, сухость кожи и изменения ногтей, легкие и поддающиеся лечению кремами.
- Инфузионные реакции при первой дозе, озноб или повышение температуры, которые предупреждаются более медленным введением и устраняются прямо в кресле.
- Побочные эффекты химиотерапии, снижение показателей крови, выпадение волос и нейропатия, которые связаны с таксаном, а не с антителами.
| Когда | Что делать | Когда звонить |
|---|---|---|
| Первый эпизод | Лоперамид после каждого жидкого стула, жидкость с солью | Если стул чаще четырех раз в день несмотря на лоперамид |
| Во время циклов химиотерапии | Держите лоперамид дома, на несколько дней исключите лактозу и жирную пищу | Повышение температуры, кровь, головокружение или невозможность удержать жидкость |
| После окончания химиотерапии | У большинства диарея ослабевает, лечение продолжается | Если она возвращается и сохраняется дольше недели |
Сердце
Повод для беспокойства меньший, чем ожидают пациентки.
Сердечная недостаточность, смерть от сердечных причин и нарушение функции сердца встречались редко в обеих группах лечения в исследовании после операции, а в исследовании при распространенном заболевании за восемь лет наблюдения появился один новый случай сердечной недостаточности (von Minckwitz и соавторы, 2017. Swain и соавторы, 2020).
Лечение для пациентов из других стран
Как организован год лечения
Вопросы, которые стоит решить до первой дозы
Их четыре.
Есть ли опухолевые клетки в лимфатических узлах, поскольку от ответа зависит, оправдан ли пертузумаб после операции вообще, и пациентка с небольшой опухолью и чистыми узлами должна услышать, что один трастузумаб послужит ей так же хорошо. Начнется ли лечение до операции, ведь именно там польза пертузумаба наиболее заметна. Какая форма будет использована, ведь комбинированная инъекция превращает утро в дневном стационаре в несколько минут и значительно облегчает продолжение лечения дома или во время работы. И как будет контролироваться диарея, потому что именно этот побочный эффект чаще всего прерывает курс, и пациентка, которая уходит с первого визита с лоперамидом в сумке, письменным правилом о том, когда звонить, и номером, который отвечает ночью, сделала для защиты своего лечения больше, чем любым другим отдельным шагом. Пациентка, которая приезжает с планом, составленным в другом месте, и задает эти четыре вопроса, быстро поймет, подходит ли план ее заболеванию.
Хорошие планы выдерживают эти вопросы. Слабые нет.
Стоимость
Одна цифра за цикл, после разбора документов.
| Пункт | Обычно включено | Оплачивается отдельно |
|---|---|---|
| Антитела | Пертузумаб и трастузумаб на цикл, в виде инфузий или комбинированной инъекции | Химиотерапия, трастузумаб эмтанзин |
| Визит | Консультация, анализы крови, введение препарата, наблюдение | Госпитализация из-за побочного эффекта |
| Анализы и визуализация | Рутинные анализы крови | Исследования сердца, снимки по стадированию, пересмотр гистологии |
Пертузумаб стоит дороже трастузумаба и не имеет широко применяемого биоаналога, поэтому основную часть суммы составляет сам препарат. Сравнивайте сметы для одной и той же формы и одного и того же набора услуг и спрашивайте, входят ли в них исследования сердца каждые три месяца.
References
- Swain SM, Miles D, Kim SB, et al. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel for HER2-positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA). End-of-study results from a double-blind, randomized, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2020;21(4):519-530.
- von Minckwitz G, Procter M, de Azambuja E, et al. Adjuvant pertuzumab and trastuzumab in early HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2017;377(2):122-131.
- Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere). A randomized multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012;13(1):25-32.
- Tan AR, Im SA, Mattar A, et al. Fixed-dose combination of pertuzumab and trastuzumab for subcutaneous injection plus chemotherapy in HER2-positive early breast cancer (FeDeriCa). A randomized, open-label, multicentre, non-inferiority, phase 3 study. Lancet Oncol. 2021;22(1):85-97.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Assistant Professor Ömer DOĞRU, Детская гематология и онкология.
Медицинскую проверку провёл
Assistant Professor Ömer DOĞRU
Детская гематология и онкология
Смежные виды лечения
Смотреть все
Антиангиогенная терапия
Антиангиогенная терапия блокирует VEGF, сигнал, с помощью которого опухоль выращивает собственные сосуды. Бевацизумаб вводят капельно вместе с химиотерапией или иммунотерапией, а таблетки, такие как сунитиниб, акситиниб, кабозантиниб и ленватиниб, принимают дома. Лечение применяют при раке кишечника, печени, почки, яичников, шейки матки, легкого и щитовидной железы. Наши онкологи проверяют артериальное давление, риск кровотечения и сроки операции до первой дозы и наблюдают вас после возвращения домой.
Второе мнение по лечению рака
Второе мнение при раке включает повторное чтение гистологических стекол и снимков, проверку стадии и вынесение плана на онкологический консилиум. Обзоры показали, что диагноз, лечение или прогноз менялись в 12 до 69 процентах случаев, а в большинстве остальных подтверждались. Пересмотр возможен дистанционно по вашим документам или во время визита на три до пяти дней.
Дендритноклеточная терапия и дендритноклеточная вакцина
Дендритноклеточная вакцина обучает иммунную систему с помощью клеток из собственной крови пациента. Идея обоснована, но за тридцать лет исследований одобрена одна вакцина, в одной стране, при одном виде рака. В этом руководстве изложено, что показали исследования при раке простаты, глиобластоме и меланоме, как оценивать предложение клиники и какие доказанные варианты остаются.
Жидкая биопсия при раке, циркулирующая опухолевая ДНК
Одна пробирка крови может ответить на три вопроса. Какой препарат подходит при распространенном раке, остались ли опухолевые клетки после операции и есть ли рак у здорового человека. Доказательная база исследований есть только у первых двух применений. В этом материале разбирается каждый вид теста, что означает положительный или отрицательный результат, откуда берутся ложные тревоги и как результаты обрабатываются при обращении из другой страны.
Иммунотерапия при раке
Иммунотерапия снимает тормоз, который опухоль ставит иммунной системе, и ингибиторы контрольных точек дали пятилетнюю выживаемость при меланоме, раке легкого, почки, мочевого пузыря и других опухолях, где раньше ее не было. Здесь описано, как работают эти препараты, почему они помогают одним пациентам и не помогают другим, какие виды рака отвечают на лечение, что показывают пятилетние исследования, как проходит курс инфузий, какие бывают иммуноопосредованные побочные эффекты и их тревожные признаки, а также как пациенты из других стран организуют лечение в Стамбуле.