Тотальное облучение тела (TBI)

Перед трансплантацией стволовых клеток старый костный мозг должен быть разрушен. При ОЛЛ высокого риска ничто не справляется с этим лучше, чем TBI.

Врач-трансплантолог произнес слова «тотальное облучение тела». Вы читаете об этом для себя или, что более вероятно, для своего ребенка. TBI означает лучевую терапию на все тело малыми дозами в течение трех или четырех дней, это последний шаг перед введением донорских стволовых клеток, и оно делает три вещи, которых не делает ни один препарат в одиночку, а именно очищает пораженный костный мозг, достигает клеток лейкоза там, куда лекарства проникают плохо, и подавляет иммунную систему, чтобы трансплантат прижился. Самые убедительные данные получены в исследовании FORUM, в котором с 2013 по 2018 год случайным образом распределили 417 детей и молодых взрослых с острым лимфобластным лейкозом высокого риска. Через два года были живы 91 процент тех, кто получил кондиционирование с TBI. При одной только химиотерапии живы были 75 процентов. У этой пользы есть цена в виде поздних эффектов, и на этой странице изложены обе стороны, а также дозы, сам сеанс, органы, которые экранируют, и то, сколько месяцев семье следует запланировать на пребывание в Стамбуле.

Три задачи в одном лечении

Тотальное облучение тела (TBI) относится к кондиционированию, то есть к той неделе лечения, которая готовит пациента к донорским стволовым клеткам. Никто не получает его отдельно. Оно решает три задачи одновременно, и ни один препарат не решает все три.

Поскольку излучение не зависит от кровоснабжения, от функции почек или печени и от того, чувствительна ли опухолевая клетка к конкретному препарату, оно действует там, где химиотерапия уже оказалась бессильна. Эта независимость объясняет, почему TBI остается в трансплантационной медицине с 1950-х годов, хотя почти все вокруг него изменилось.

Кому предлагают TBI

Острый лимфобластный лейкоз возглавляет список показаний, у детей начиная с четырех лет и у взрослых, которые способны перенести трансплантацию полной интенсивности. Врачи также применяют TBI при остром миелоидном лейкозе, при миелодиспластических синдромах, при некоторых лимфомах и в значительно меньшей дозе у пожилых или ослабленных взрослых при трансплантации сниженной интенсивности, где его задача состоит в основном в подавлении иммунитета.

Два обстоятельства, касающиеся самого пациента, решают вопрос в большей степени, чем диагноз. Первым идет возраст. Вторым идет состояние ремиссии, поскольку кондиционирование работает лучше всего тогда, когда лейкоз снижен до уровня, который выявляют только чувствительные лабораторные тесты.

Если ваш случай относится к одной из этих групп, по итогам разбора будет предложено кондиционирование только химиотерапией с объяснением причин.

TBI против кондиционирования только химиотерапией

Кондиционирование только химиотерапией существует, работает и избавляет пациента от облучения. Долгие годы открытым оставался вопрос, может ли оно заменить TBI в группе, которой поздние эффекты грозят больше всего, то есть у детей.

FORUM дал ответ. В это исследование, опубликованное в Journal of Clinical Oncology в 2021 году, включали пациентов в возрасте от 4 до 21 года на момент трансплантации, находившихся в полной ремиссии ОЛЛ высокого риска и имевших совместимого донора, в центрах многих стран. Половина получила 12 Гр фракционированного TBI с этопозидом, вторая половина получила флударабин, тиотепу и либо бусульфан, либо треосульфан. Исследователи планировали рандомизировать 1 000 пациентов и показать, что химиотерапия не хуже. До этого не дошло. Правило безопасности остановило рандомизацию в марте 2019 года, после 417 пациентов, поскольку в группе химиотерапии результаты были явно хуже. Двухлетняя общая выживаемость достигла 91 процента после TBI и 75 процентов после химиотерапии. Частота рецидива за два года составила 12 процентов против 33 процентов, а смертность, вызванная самим лечением, 2 процента против 9 процентов. Авторы рекомендовали TBI с этопозидом для пациентов старше четырех лет с ОЛЛ высокого риска, и эта рекомендация сохраняет силу. Исследование зарегистрировано под номером NCT01949129 для тех, кто хочет прочитать протокол.

Есть два ограничения. Наблюдение длилось два года. Поздние эффекты проявляются через десять и более лет. И этот результат относится к ОЛЛ у молодых пациентов.

У взрослых с острым миелоидным лейкозом картина более ровная, химиотерапия на основе бусульфана столь же устоявшийся подход, как и TBI, и трансплантационные команды выбирают между ними по заболеванию, по предыдущему лечению и по тому, какие органы уже перегружены. Хороший разбор объясняет вам логику выбора. Ожидайте, что ее вам изложат.

Дозы и схемы

Дозы TBI делятся на два семейства, которые решают разные задачи.

Почему дважды в день

Здоровая ткань восстанавливается после лучевого повреждения примерно за шесть часов. Клетки лейкоза восстанавливаются плохо. Поэтому деление дозы на небольшие сеансы с интервалом в шесть часов защищает легкие, кишечник и глаза, ничего не давая лейкозу, и это главная причина того, что TBI сегодня безопаснее, чем однократные большие дозы 1970-х годов.

Мощность дозы

Имеет значение и скорость, с которой подается излучение. TBI проводят медленно, и документ ESTRO и SIOPE привязывает свои пределы для органов к мощности дозы 6 сантигрей в минуту и выше, что составляет малую долю от скорости, используемой в обычной лучевой терапии.

В процедурном кабинете

TBI совсем не похоже на обычную лучевую терапию, где аппарат находится близко и направлен на небольшую мишень. Здесь в пучок должно поместиться все тело.

Маленькие дети не могут лежать неподвижно полчаса. Детям младше пяти или шести лет дают короткий общий наркоз на каждый сеанс, а это до восьми наркозов за четыре дня и анестезиологическая команда, которая делает это регулярно. Спросите в любом центре, сколько детей он лечит так за год.

Лучевая терапия в Университетской больнице Бируни проводится на линейном ускорителе Elekta Versa HD, и отделение радиационной онкологии расположено на одной площадке со взрослым и детским центрами трансплантации костного мозга, поэтому пациента перевозят между ними и он ни разу не покидает больницу во время кондиционирования.

Экранирование легких, почек и глаз

Планировщики стремятся к равномерной дозе везде, кроме органов, которые переносят ее хуже всего, и рекомендации ESTRO и SIOPE 2022 года задают для этого конкретные цифры. Легкие ниже 8 Гр. Почки 10 Гр или меньше. Хрусталики глаз ниже 12 Гр.

Легкие стоят на первом месте, потому что воспаление легких после трансплантации, которое называют интерстициальным пневмонитом, является осложнением TBI, наиболее опасным для жизни, и его риск резко растет с увеличением дозы на легкие. Экранирование снижает дозу. В ребрах за экранами тоже есть костный мозг, поэтому некоторые протоколы добавляют небольшой электронный буст на грудную стенку, а экраны для почек следуют той же логике везде, где протокол включает препараты, тяжелые для почек. Защита глаз снижает риск катаракты, хотя отделения взвешивают ее с учетом того, что лейкоз может рецидивировать в глазу и в тканях позади него.

Мальчики с ОЛЛ иногда получают дополнительную дозу на яички, а пациенты с ранее имевшимся поражением головного мозга дополнительную дозу на голову. Каждый случай решается индивидуально.

Первые дни и недели

В дни лечения

Тошнота возглавляет список жалоб и начинается в течение нескольких часов после первого сеанса. Современные противорвотные препараты, вводимые перед каждым сеансом, контролируют ее у большинства. Отек и болезненность слюнных желез перед ушами появляются в течение суток у части пациентов, выглядят пугающе и проходят за два или три дня. Головная боль, усталость и покраснение кожи встречаются часто. Аппетит исчезает.

Две или три недели после

К этому моменту уже проведена и химиотерапия. Эффекты двух методов разделить невозможно. Слизистая оболочка рта и кишечника разрушается, а значит, появляются язвы во рту, боль при глотании и диарея, которые лечат сильными обезболивающими и питанием через вену или зонд, когда есть на какое-то время становится невозможно. Показатели крови падают почти до нуля, пока трансплантат не приживется, примерно через две или три недели после введения клеток, и в это время пациента поддерживают переливания, антибиотики и защищенная палата. Волосы выпадают со второй недели и отрастают в течение нескольких месяцев.

Нет ничего тяжелее этого отрезка во всей трансплантации. Все его ожидают, и отделение трансплантации построено вокруг него, от фильтрованного воздуха в палатах до числа медсестер в ночную смену.

Поздние эффекты, по порядку

Поздние эффекты объясняют, почему TBI назначают только тогда, когда оно явно повышает шанс на излечение. Каждый из них описан ниже вместе с тем, что при нем делают, потому что семья, принимающая решение о трансплантации, заслуживает полной картины и потому что почти каждый из них можно выявить рано и лечить.

Что нужно сделать до начала кондиционирования

Сохранение фертильности имеет жесткий срок. Его нельзя выполнить после начала кондиционирования, оно занимает несколько дней у мужчины и две недели и более у женщины, а у подростка или ребенка требует специализированной команды. Поднимите этот вопрос в первом же сообщении. Затем решите, делать это дома до поездки или в Стамбуле по приезде.

Далее идет осмотр у стоматолога с лечением любой инфекции, поскольку небольшой абсцесс становится серьезным, когда показатели крови падают до нуля. Функцию легких, УЗИ сердца, почечные пробы и осмотр глаз фиксируют как исходные данные для последующего сравнения, а любая ранее проведенная лучевая терапия должна быть задокументирована с указанием дозы и полей, потому что это может изменить то, что безопасно назначить сейчас. Донор, который является родственником, тоже нуждается в медицинском допуске. И нужен план поездки.

Календарь трансплантации и длительность пребывания

Трансплантационные команды отсчитывают дни от введения клеток, которое является нулевым днем. Все, что до него, идет со знаком минус.

Собственная опубликованная цифра Университетской больницы Бируни для стационарной части трансплантации составляет от трех до пяти недель. Пребывание рядом с больницей примерно до 100-го дня является общепринятой практикой трансплантационных центров во всем мире при аллогенных трансплантациях, потому что серьезные осложнения сосредоточены именно в этом промежутке.

Планируйте от четырех до пяти месяцев в Стамбуле.

После аутологичной трансплантации, при которой используют собственные клетки пациента и TBI применяют редко, обычно требуется от шести до восьми недель.

Перелет домой разрешает врач-трансплантолог, а не один лишь календарь. Показатели крови должны быть стабильны без переливаний. Не должно быть активной инфекции, а реакция «трансплантат против хозяина» должна быть под контролем. В аэропорту и на борту носят маску.

Когда план приходится менять

Кондиционирование идет по фиксированному графику, и все же три вещи его сдвигают. Семьям стоит узнать о них заранее. Исследование костного мозга по приезде, которое показывает возврат лейкоза или рост остаточной болезни, ведет сначала к дополнительному лечению, поскольку трансплантация при плохой ремиссии тратит впустую лучший шанс. Лихорадка или инфекция откладывают госпитализацию до их устранения. А донор, который заболел или не прошел медицинский допуск, означает переход ко второму донору, поэтому команда определяет запасного донора всегда, когда он есть. Каждое из этих обстоятельств стоит нескольких недель, и ни одно из них не отменяет трансплантацию. Возможен и переход от TBI к кондиционированию только химиотерапией, когда пробы легких или почек оказываются хуже, чем следовало из документов. Химиотерапия, лучевая терапия, отделение трансплантации и реанимация расположены на одной площадке Университетской больницы Бируни. Каким бы ни было изменение, его выполняет та же команда, а ваш координатор присылает новые даты в тот же день, когда они назначены.

Как TBI отражается в смете на трансплантацию

Никто не выставляет цену на TBI отдельно.

Оно входит в пакет трансплантации как одна строка кондиционирования, и на этой странице нет никаких цифр, потому что пакет зависит от данных, которые дает только обследование.

Со стороны лучевой терапии итог меняется в зависимости от числа сеансов, от методики, поскольку конформный план требует намного больше часов работы медицинских физиков, чем обычный, от изготовления индивидуальных блоков для легких и измерений дозы на коже, и прежде всего от анестезии, потому что маленькому ребенку нужна анестезиологическая команда дважды в день четыре дня подряд. Со стороны трансплантации факторы крупнее. Первым идет тип донора, совместимый родной брат или сестра являются самым простым вариантом, неродственный донор добавляет поиск в регистре и плату за заготовку, которую взимает регистр, а наполовину совместимый родственник добавляет обработку трансплантата и сопутствующую лабораторную работу. Далее идут дни в защищенной палате. Препараты крови. Противогрибковые и противовирусные препараты. Любое лечение реакции «трансплантат против хозяина». Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для трансплантации костного мозга, указывают фиксированное число дней стационара и включают кондиционирование, введение клеток, обычные препараты и анализы в этот период, но не включают плату регистра, дни сверх лимита, реанимацию и месяцы проживания.

Читайте смету, обращая внимание на четыре момента. Какое кондиционирование в ней заложено. Сколько дней стационара. Что происходит после этого числа дней. Входит ли анестезия для TBI в указанную сумму.

Для семьи, которая едет вместе с пациентом

Язык и человек рядом с пациентом

Трансплантация включает десятки разговоров о согласии, результатах и осложнениях, и они должны идти на языке, на котором семья думает. Отдел международных пациентов Университетской больницы Бируни работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, организует переводчиков для других языков и дает вам одного координатора от первого сообщения до обратного перелета. В палатах есть кровать для сопровождающего, а с ребенком родитель находится все время. Отделение трансплантации добавляет собственные правила изоляции по маскам, гигиене рук и посещениям, и координатор присылает их до поездки, чтобы в отделении не было неожиданностей.

Четыре месяца обычной жизни

Отдел международных пациентов организует проживание семьи на весь период, трансферы из аэропорта и дорогу на каждый визит в клинику. Он оформляет подтверждение записи и приглашение, которое запрашивают консульства, с указанием больницы и лечащего врача, примерно за десять дней до поездки, а также второе письмо для донора, если донор является родственником и едет отдельно. Кухня больницы готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда и соблюдает низкобактериальную диету, которую назначает трансплантационная команда. На территории есть молитвенная комната. Просьбы о враче-женщине передают в отделение, которое выполняет их там, где позволяет график.

Наблюдение дома, год за годом

После возвращения домой наблюдение переходит к гематологу рядом с вами. Это становится возможным благодаря выписному документу. В нем указаны проведенное кондиционирование, доза TBI, число сеансов и мощность дозы, дозы, полученные легкими, почками и глазами, данные о доноре и трансплантате, принимаемые вами препараты и план их снижения.

Тем, кто перенес TBI, нужен постоянный набор обследований на всю жизнь.

1. Анализ крови на функцию щитовидной железы каждый год
2. Осмотр офтальмолога каждый год, на предмет катаракты
3. Исследование функции легких через год, затем по рекомендации
4. Артериальное давление, функция почек, холестерин и сахар крови каждый год
5. Рост, вес и оценка полового развития каждые шесть месяцев у детей, с гормональными анализами
6. Осмотр кожи, а у женщин скрининг молочных желез с более раннего возраста, чем в общей популяции
7. Повторение прививок детского календаря, начиная через шесть или двенадцать месяцев после трансплантации

Ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp, и трансплантационная команда ответит на вопросы вашего врача дома, однако при лихорадке, одышке, новой сыпи или стойкой диарее в течение первого года нужна помощь по месту жительства в тот же день.

Вопросы и ответы о тотальном облучении тела (TBI)