Трансплантация костного мозга при апластической анемии

Среди 599 детей с тяжелой апластической анемией 87 процентов тех, кому выполнили трансплантацию костного мозга от сиблинга, были живы и без неудачи лечения. При лекарственном подавлении иммунитета в качестве первого лечения этот показатель составил 56 процентов.

Общая выживаемость в этом японском исследовании была высокой при обоих подходах, 92 процента после трансплантации и 88 процентов после лекарственного лечения, поскольку детей, у которых препараты не подействовали, все еще можно было спасти (Yoshida и соавторы, Haematologica, 2014). Разница заключалась в том, скольким пациентам потребовалось такое спасение. Тяжелая апластическая анемия представляет собой недостаточность костного мозга, в большинстве случаев из-за того, что иммунная система атакует кроветворные стволовые клетки, и у человека одновременно не хватает эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Трансплантация костного мозга при апластической анемии заменяет поврежденные стволовые клетки и вместе с ними неправильно работающую иммунную систему, и для молодых пациентов с совместимым братом или сестрой она является методом выбора первой линии. На этой странице объясняется, кому нужна трансплантация, а кому сначала стоит начать с лекарственного лечения, чем эта трансплантация отличается от выполняемой при лейкозе, что показывают крупные регистры и как пациенты из других стран могут спланировать лечение в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Когда костный мозг перестает работать

Апластическая анемия возникает у двух или трех человек на миллион в год в Европе и несколько чаще в Азии. Ее не следует путать с онкологическим заболеванием. Костный мозг просто пустеет, его кроветворные клетки замещаются жировой тканью, и следствием становятся утомляемость и одышка из-за анемии, инфекции из-за нехватки лейкоцитов, а также синяки или кровотечения из-за нехватки тромбоцитов.

Врачи определяют степень тяжести заболевания по анализам крови, потому что именно степень тяжести решает, насколько быстро нужно начинать лечение.

Исследования, которые нужно выполнить в первую очередь

Трепанобиопсия подтверждает опустошение костного мозга и исключает лейкоз и миелодиспластический синдром. Тест на ломкость хромосом выявляет анемию Фанкони, а исследование теломер выявляет связанные наследственные состояния, поскольку оба заболевания у ребенка или молодого взрослого могут выглядеть так же, как приобретенная форма, и оба принципиально меняют план трансплантации. Проточная цитометрия ищет клон ПНГ. Картину дополняют скрининг на вирусы и сбор лекарственного анамнеза.

Типирование тканей откладывать нельзя. Назначьте его пациенту и всем родным братьям и сестрам в день постановки диагноза.

Трансплантация или лекарственное лечение

1. Возраст. Чем моложе пациент, тем весомее доводы в пользу трансплантации. Руководства проводят границу для трансплантации от сиблинга в первой линии примерно на 40 годах, а некоторые центры расширяют ее до 50 лет у сохранных пациентов.
2. Донор. Совместимый брат или сестра делает трансплантацию первым выбором у молодых пациентов. Если такого донора нет, большинство пациентов начинают с лекарственного лечения, пока идет поиск неродственного донора.
3. Тяжесть. При крайне тяжелом течении остается меньше времени, чтобы препараты подействовали, так как ответ наступает через три месяца и более.
4. Сопутствующие болезни и инфекция. Активная грибковая инфекция или плохая работа органов повышают риск трансплантации, и это необходимо учитывать.
5. Мнение самого пациента. Однократный риск с высоким шансом излечения против более мягкого начала с менее определенным исходом.

Обычный путь лечения

Что показывают исследования

Европейский регистр проанализировал 1 886 трансплантаций от сиблингов при приобретенной апластической анемии, выполненных с 1999 по 2009 год. При использовании костного мозга в качестве источника клеток выживаемость составила 90 процентов у пациентов младше 20 лет и 74 процента у пациентов старше этого возраста. При использовании клеток, собранных из крови, она составила 76 и 64 процента (Bacigalupo и соавторы, Haematologica, 2012).

В этом исследовании определили, что ухудшает прогноз. Возраст старше 20 лет удваивал риск смерти. Задержка более 114 дней между диагнозом и трансплантацией повышала его на 30 процентов, кондиционирование без антитимоцитарного глобулина на 60 процентов, а использование стволовых клеток из крови на 60 процентов, в основном из-за более частой реакции «трансплантат против хозяина». Возраст изменить нельзя. Все остальное в этом перечне изменить можно.

Лекарственная альтернатива

В исследовании RACE 197 ранее не получавших лечения пациентов были случайным образом распределены на стандартное подавление иммунитета с элтромбопагом или без него, при этом элтромбопаг представляет собой таблетированный препарат, стимулирующий стволовые клетки. Через шесть месяцев ответ был у 68 процентов при добавлении препарата и у 41 процента без него, а первый ответ наступал в среднем через 3,0 месяца против 8,8 (Peffault de Latour и соавторы, New England Journal of Medicine, 2022). Полные ответы через три месяца оставались в меньшинстве, 22 против 10 процентов. Лекарственное лечение работает. Оно стало лучше. При этом оно по-прежнему чаще восстанавливает показатели крови, чем полностью нормальный костный мозг.

Чем отличается эта трансплантация

До трансплантации

Недели между диагнозом и госпитализацией опасны, и несколько мер предосторожности защищают и пациента, и будущий трансплантат.

• Компоненты крови фильтруют и облучают, и их никогда не берут у членов семьи, потому что контакт с клетками родственника может подготовить почву для отторжения трансплантата.
• Переливания ограничивают только необходимым. У пациентов с большим числом переливаний отторжение происходит чаще.
• Любое повышение температуры расценивают как неотложную ситуацию и лечат антибиотиками в стационаре.
• При крайне тяжелом течении начинают противогрибковую профилактику.
• Снижают риск кровотечений, то есть используют мягкую зубную щетку, отказываются от аспирина и ибупрофена и гормонально контролируют обильные менструации.

От госпитализации до восстановления

Рассчитывайте на госпитализацию длительностью от четырех до пяти недель.

• Дни с минус 7 по минус 1. Центральный катетер, препараты кондиционирования, инфузии для защиты мочевого пузыря от циклофосфамида и первые дозы антитимоцитарного глобулина, которые могут вызывать лихорадку и озноб.
• День ноль. Утром донору под общей анестезией забирают костный мозг, а днем его вводят пациенту.
• Дни с 1 по 21. Защитная изоляция, антибиотики, переливания, а также циклоспорин с коротким курсом метотрексата для профилактики реакции «трансплантат против хозяина».
• Дни с 14 по 28. Первыми восстанавливаются нейтрофилы, затем тромбоциты. Костный мозг приживается чуть медленнее, чем приживались бы стволовые клетки крови, и эта цена оправданна.
• До 100-го дня. Прием в клинике один или два раза в неделю, исследование химеризма для подтверждения донорского происхождения клеток крови, а также контроль уровня циклоспорина и работы почек.

Лучшие результаты у тех, кто приходит к трансплантации без инфекции, с небольшим числом перенесенных переливаний и в пределах трех месяцев от постановки диагноза. Здесь скорость значит больше, чем почти при любой другой трансплантации.

Риски

Жизнь после лечения

Роль донора

Братья и сестры спрашивают, чего им будет стоить донорство. Очень немногого.

Прежде всего донор проходит медицинский осмотр, анализы крови, а если у пациента не было надежно исключено наследственное заболевание костного мозга, то и те же генетические тесты, поскольку сиблинг может нести ту же поломку, не зная об этом, и трансплантат от такого сиблинга не приживется. В день забора костный мозг получают иглами из задней части таза под общей анестезией, которая длится около часа. Объем зависит от веса реципиента, и организм восполняет его за несколько недель. Доноры уходят домой на следующий день с болью в пояснице, принимают простые обезболивающие до недели и получают рекомендацию не поднимать тяжести две недели. Помогают препараты железа. Серьезные осложнения донорства костного мозга очень редки, и международные регистры доноров отслеживали их на многих десятках тысяч заборов. Дети могут стать донорами для брата или сестры с согласия родителей и, в соответствии с надлежащей практикой, при независимой оценке того, что ребенок понимает происходящее и согласен настолько, насколько это возможно в его возрасте.

Сбор стволовых клеток крови из вены на руке проще для донора и хуже именно для такого пациента по причинам, которые ясно показывают данные регистра, поэтому донор, которому предлагают выбор, должен знать, что забор костного мозга является более щедрым вариантом.

Приезд из другой страны

При этом заболевании времени мало. Сразу пришлите анализы крови, заключение по костному мозгу, сведения о переливаниях и любые результаты типирования тканей, и гематологическая команда бесплатно изучит их и ответит письменно. Если типирование не выполнялось, в ответе объясняется, как можно исследовать образцы братьев и сестер. Пациентов с крайне тяжелым течением может потребоваться стабилизировать дома до перелета, чтобы уровень тромбоцитов был выше безопасного значения и не было активной инфекции, а две медицинские команды должны напрямую обсудить сроки. Донор-сиблинг тоже приезжает. Ему достаточно от десяти до четырнадцати дней. Пациенту следует рассчитывать на три или четыре месяца в Стамбуле, включая госпитализацию и тщательное наблюдение до 100-го дня. Врачи считают вас готовым к перелету, когда показатели крови стабильны без переливаний, уровень циклоспорина устойчив и нет активной инфекции, при этом команда предоставляет письменный план для гематолога, который будет контролировать медленную отмену препарата после вашего возвращения домой.

Один координатор отдела по работе с иностранными пациентами ведет все организационные вопросы от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp и после нее. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков. Он оформляет приглашение для визы для пациента, донора и сопровождающих, организует трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. В палатах есть кровать для сопровождающего. Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда. На территории есть молитвенная комната, а просьбу о враче-женщине выполняют, когда это позволяет график работы.

Стоимость

Письменную смету составляют после изучения документов. Больницы на этом рынке оценивают трансплантацию от сиблинга как пакет, который включает обследование донора, забор костного мозга, кондиционирование, госпитализацию и определенный период наблюдения, при этом отдельно указывают расходы на поиск донора, дополнительные ночи и лечение осложнений.

Уточняйте, что входит в пакет.