Трансплантация костного мозга при множественной миеломе

В двух крупных исследованиях трансплантация стволовых клеток удерживала множественную миелому под контролем на 14–21 месяц дольше, чем только лекарственная терапия. Выживаемость через четыре-пять лет была одинаковой в обоих случаях.

Обе части этой фразы важны для любого, кто взвешивает трансплантацию костного мозга при множественной миеломе. Во французском исследовании IFM 2009 с участием 700 пациентов медиана времени до прогрессирования болезни составила 50 месяцев с трансплантацией и 36 месяцев без нее (Attal и соавторы, New England Journal of Medicine, 2017). В американском исследовании DETERMINATION с участием 722 пациентов эти показатели составили 67,5 против 46,2 месяца (Richardson и соавторы, New England Journal of Medicine, 2022). Ни в одном из исследований не было найдено различий в общей выживаемости, во многом потому, что пациенты, отказавшиеся от трансплантации, могли пройти ее позже. Процедура остается стандартной частью первой линии лечения для людей, достаточно крепких для ее проведения. На этой странице объясняется, в чем она состоит, кому подходит, какой ценой дается организму и как пациенты из других стран могут запланировать ее в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Что такое трансплантация

Название вводит в заблуждение. При миеломе основную работу выполняет однократная очень высокая доза химиопрепарата мелфалан, который уничтожает миеломные клетки гораздо полнее, чем обычные дозы. Та же доза уничтожает и здоровый костный мозг, что было бы смертельно, если ничего больше не предпринимать, поэтому кроветворные стволовые клетки заранее собирают, замораживают и затем возвращают через капельницу, чтобы костный мозг восстановился примерно за две недели. Они служат средством спасения. Врачи называют всю процедуру высокодозной терапией с аутологичной трансплантацией стволовых клеток.

Кому подходит процедура

Решает общее состояние, а не дата рождения. В крупные исследования включали взрослых до 65 лет, и многие центры сегодня выполняют трансплантацию отдельным пациентам в возрасте чуть за семьдесят. Гематолог оценивает следующее.

• Работу сердца по эхокардиографии и показатели функции легких.
• Функцию почек. Ее снижение требует меньшей дозы мелфалана и само по себе не является препятствием.
• Печеночные пробы, а также обследование на гепатиты и другие скрытые инфекции.
• Общее состояние, то есть насколько вы активны в повседневной жизни и какие еще болезни у вас есть.
• Ответ на первые месяцы лекарственной терапии.
• Ваше собственное желание после откровенного разговора о пользе и нагрузке.

Что показывают исследования

Два рандомизированных исследования с разницей в несколько лет задали один и тот же вопрос. Все пациенты получали одну и ту же комбинацию из трех препаратов, леналидомида, бортезомиба и дексаметазона, а половина дополнительно проходила трансплантацию.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Во французском исследовании чувствительные методы не выявили миеломных клеток у 79 процентов пациентов после трансплантации и у 65 процентов после только лекарственной терапии.

Лечение по этапам

От первого цикла лекарственной терапии до восстановления процесс занимает около шести месяцев. Пребывание в больнице составляет лишь небольшую его часть.

Индукция

От трех до шести циклов комбинированной лекарственной терапии в виде инъекций и таблеток в амбулаторных условиях уменьшают миелому до всего остального. Многие иностранные пациенты проходят этот этап у себя дома.

Сбор клеток

Ежедневные инъекции фактора роста в течение четырех-пяти дней выталкивают стволовые клетки из костного мозга в кровь. Несколько дней ломит кости. Затем сепаратор клеток забирает кровь из одной руки, отделяет слой, содержащий стволовые клетки, и возвращает все остальное через другую руку, за один-три сеанса по несколько часов каждый, во время которых вы лежите неподвижно, смотрите фильм и почти ничего не чувствуете, кроме покалывания губ от антикоагулянта. Лаборатория замораживает клетки и сохраняет их в количестве, достаточном для второй трансплантации, если она когда-либо понадобится.

Высокодозный мелфалан

После госпитализации устанавливают центральный венозный катетер, и через него в течение получаса вводят мелфалан. Рассасывание кусочков льда до, во время и после инфузии защищает полость рта, поскольку холод сужает сосуды слизистой и препарат поступает в нее в меньшем количестве.

Нулевой день и ожидание

Через день или два размороженные клетки возвращают через катетер. Ощущения такие же, как при переливании крови. Затем показатели крови падают почти до нуля на неделю и дольше. Эти дни вы проводите в одноместной палате с фильтрованным воздухом, получая антибиотики, переливания и дополнительное питание по необходимости, чувствуя усталость, тошноту, боль во рту и в животе, а медсестры измеряют температуру и пульс каждые несколько часов, потому что лихорадка в этот момент расценивается как неотложное состояние. Лейкоциты появляются вновь между десятым и четырнадцатым днем, сначала едва заметно в утреннем анализе крови, а затем, в течение сорока восьми часов, в количестве, позволяющем слизистой рта зажить. Выписка следует через две-три недели после госпитализации.

Возьмите свободную одежду, мягкую зубную щетку, бальзам для губ, музыку и запас терпения. Живые цветы, растения и сырая еда остаются за дверью палаты, пока показатели крови низкие.

Риски и восстановление

Побочные эффекты появляются в довольно устойчивом порядке.

1. Тошнота, диарея и потеря аппетита. Наиболее выражены на второй неделе. Современные противорвотные препараты очень помогают.
2. Боль во рту и горле. Уход за полостью рта и обезболивание проводятся всегда, а немногим пациентам на несколько дней требуется питание через капельницу.
3. Лихорадка при низких показателях крови. Ее сразу лечат антибиотиками через катетер. Во французском исследовании у одного из пяти пациентов после трансплантации была тяжелая инфекция.
4. Потребность в переливании крови и тромбоцитов. Частое явление на второй неделе.
5. Утомляемость. Самый долгий по времени эффект. Силы возвращаются за три-шесть месяцев.

В опытных отделениях от самой процедуры умирает мало пациентов, и ни в одном из исследований не было выявлено значимого избытка смертей, связанных с лечением, в группе трансплантации. Иммунитет от детских прививок исчезает вместе со старым костным мозгом, поэтому начиная с шести месяцев всю серию вакцинаций проводят заново.

Поддерживающая терапия и наблюдение

Объединенные данные трех исследований и 1 208 пациентов показали медиану в 52,8 месяца до прогрессирования при поддерживающей терапии леналидомидом и 23,5 месяца без нее. Общая выживаемость также была дольше (McCarthy и соавторы, Journal of Clinical Oncology, 2017).

Что требует от вас поддерживающая терапия

Вы принимаете капсулы ежедневно или три недели из каждых четырех, на протяжении лет. Анализ крови делают раз в один-два месяца. Леналидомид может снижать число лейкоцитов и вызывать сыпь, жидкий стул и утомляемость. Он повышает риск тромбов, поэтому назначают профилактическое средство. Тот же объединенный анализ выявил больше вторых опухолей у людей на поддерживающей терапии, и этот небольшой риск перевешивался снижением смертности от миеломы. Пациентам с генетическими признаками высокого риска часто дополнительно назначают второй препарат, а тех, кто не переносит леналидомид, переводят на альтернативу. Гематолог по месту жительства прекрасно справляется с таким наблюдением при условии, что препарат можно получить и оплатить в вашей стране, и этот единственный практический вопрос заслуживает твердого ответа до покупки билета, потому что трансплантация без поддерживающей терапии теряет половину своей пользы.

Сейчас или позже

Поскольку выживаемость в обоих исследованиях была одинаковой, некоторые пациенты с очень хорошим ответом на современные комбинации препаратов решают собрать и заморозить стволовые клетки, оставив трансплантацию в резерве на случай первого рецидива. Врачи считают такой выбор обоснованным. Он дает свободу от самого тяжелого месяца лечения на все время первой ремиссии, а ценой в среднем становится более ранний рецидив и второй курс интенсивной терапии в более старшем возрасте, когда общее состояние может ухудшиться. Врачи склоняются к ранней трансплантации при болезни высокого риска или неполном ответе на индукцию и спокойнее относятся к отсрочке у пациентов со стандартным риском и глубоким ответом. Более новые схемы индукции из четырех препаратов с добавлением антитела поднимают частоту ремиссий еще выше, и идущие сейчас исследования покажут, сколько добавляет трансплантация поверх них. Ответа на этот вопрос пока нет ни у кого, и честные гематологи признают, что расходятся во мнениях. Собирать клетки стоит рано в любом случае. После месяцев приема леналидомида сбор дается труднее.

Обсудите этот вопрос со своим гематологом. Правильный ответ здесь не один.

Приезд из-за рубежа

Сначала пришлите документы. Команда гематологов бесплатно изучает заключения о диагнозе, результаты генетических тестов, проведенное до сих пор лечение и текущие анализы крови и отвечает письменным планом. Многие пациенты проходят индукцию у себя в стране. Сбор клеток и трансплантацию выполняют за один или два приезда, и в плане указана длительность пребывания для каждого из них. Ориентировочно заложите неделю на сбор клеток и пять-шесть недель на трансплантацию, причем в этот срок входит и госпитализация, и время рядом с больницей после нее, пока показатели крови выравниваются, возвращается аппетит и ноги вновь привыкают подниматься по лестнице. Врачи считают вас годным к перелету, когда лейкоциты и тромбоциты достигли безопасного уровня без поддержки и нет активной инфекции, и врач подтверждает это письменно. Страховка на дорогу домой, письмо со списком ваших лекарств и телефон гематолога, который согласился принять вас в первую неделю после возвращения, завершают подготовку.

Один координатор отдела по работе с иностранными пациентами ведет все вопросы от первого сообщения до выписки, и тот же номер WhatsApp отвечает после вашего возвращения домой. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, заказывает переводчиков для других языков и оформляет приглашение для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. Возьмите с собой кого-то из близких. Кухня больницы готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда и адаптирует их к низкомикробной диете, которой пациенты после трансплантации придерживаются на время восстановления лейкоцитов, то есть тщательно приготовленная пища, очищенные фрукты и ничего со шведского стола. На территории есть молитвенная комната, а просьба о женщине-враче выполняется везде, где это позволяет график. Лучевая терапия при болезненных очагах в костях доступна на той же территории.

Стоимость

Письменная смета составляется после изучения ваших документов. Больницы на этом рынке указывают сбор стволовых клеток и госпитализацию для трансплантации как пакеты с указанным числом дней, а переливания, дополнительные ночи и препараты для поддерживающей терапии считают отдельно.

Уточните, что относится именно к вам. Проверьте, что покрывает ваша страховка за рубежом.