Трансплантация костного мозга при серповидноклеточной болезни

Почти все остальные в отделении трансплантации находятся там потому, что иначе их ждала скорая смерть. Серповидноклеточная болезнь является исключением, и это меняет весь расчет.

Среди 1 000 пациентов, которым выполнили трансплантацию от совместимого брата или сестры, пятилетняя бессобытийная выживаемость составила 91,4 процента, а пятилетняя общая выживаемость 92,9 процента.

Трансплантация, к которой никого не принуждают

Пациент с острым лейкозом подходит к решению о трансплантации тогда, когда альтернатива за него уже решена. При серповидноклеточной болезни все иначе. Человек с серповидноклеточной болезнью может жить десятилетиями. Он может работать, растить детей и годами обходиться без эпизодов, которые приводят в больницу. Все это время болезнь незаметно повреждает органы и сокращает жизнь, и это никак не отменяет того, что пациент, перед которым стоит такое решение, обычно ходит, говорит и чувствует себя вполне неплохо в тот день, когда ему предлагают об этом подумать. В такой ситуации не находится больше никто в отделении, и именно поэтому вопрос о трансплантации здесь отличается от всех остальных страниц этого раздела, потому что выбор идет между медленным вредом, который вы уже знаете, и острым риском, взятым на себя в выбранный вами день, в обмен на то, что медленный вред прекратится.

Держите эту рамку в голове при чтении всего, что ниже. Цифра, которая выглядит хорошей для трансплантации при лейкозе, здесь может оказаться недостаточно хорошей, потому что сравнение идет не со смертью в течение года, а с жизнью с болезнью, и от этой жизни тоже приходится отказываться, одновременно спасаясь от нее. Никого в такой ситуации ни от чего не спасают. Человек выбирает сам, и это тяжелее.

Что делает болезнь, если ничего не менять

Честно описать альтернативу является первой половиной решения, и этот шаг часто пропускают. Исследование естественного течения болезни наблюдало 3 764 пациентов от рождения до возраста 66 лет, и медианный возраст смерти составил 42 года у мужчин с серповидноклеточной анемией против 48 лет у женщин. Половина пациентов с серповидноклеточной анемией прожила дольше пятидесяти лет. При этом 33 процента смертей у взрослых произошли во время острого болевого криза, грудного синдрома или инсульта у пациентов, у которых на тот момент не было явной хронической органной недостаточности, то есть треть этих смертей пришлась на людей, у которых не было видимых признаков ухудшения. Эти данные получены до появления нескольких методов лечения, применяемых сейчас рутинно, и они остаются самым ясным доступным описанием того, что делает болезнь, если ее оставить без контроля. Перечитайте вторую цифру. Треть смертей у взрослых пришлась на людей, которые выглядели здоровыми вплоть до недели своей смерти.

• Болевые кризы, о которых пациенты говорят в первую очередь и которые дают большую часть госпитализаций.
• Инсульт, который у детей приходит без предупреждения и из-за которого существует программа скрининга, описанная ниже на этой странице, где одно исследование изменило подход к ведению пациентов.
• Острый грудной синдром, то есть легочный криз, который входит в число самых частых причин смерти при этой болезни.
• Скрытое повреждение органов, то есть поражение почек, легких, сердца, глаз, костей и головного мозга, которое накапливается десятилетиями и долго не дает симптомов.

По инсульту есть исследование, которое закрыло вопрос. 130 детей с патологическими результатами транскраниальной допплерографии были распределены либо на регулярные переливания крови, либо на стандартное лечение. В группе стандартного лечения произошло десять инфарктов мозга и одно кровоизлияние, тогда как в группе переливаний был один инфаркт. Это снижение на 92 процента привело к досрочному прекращению исследования и показало, что обследование позволяет выявить детей высокого риска до того, как с ними что-то произошло.

Чего уже достигают имеющиеся методы лечения

Любая трансплантация должна быть лучше того, что уже доступно, а то, что уже доступно, стало лучше, чем раньше.

Путь переливаний крови и его цена

Регулярные переливания предотвращают инсульты и подавляют болезнь, а также нагружают организм железом, которому некуда деваться. Исследование 271 ребенка с серповидноклеточной болезнью на хронических переливаниях сопоставило эту нагрузку со стандартным анализом крови, по которому ее отслеживают, и показало, что у большинства пациентов с ферритином от 750 до 1 500 нагрузка железом составляла от 25 до 100 миллиграммов на килограмм, что соответствовало 72,8 процента этих наблюдений. Хелаторная терапия выводит железо, работает и является ежедневной обязанностью на годы вперед со своими побочными эффектами и своей проблемой приверженности. Таким образом, честное сравнение ставит трансплантацию против препарата, который вдвое снижает число кризов, или против переливаний и хелаторной терапии пожизненно. У обеих альтернатив есть одна общая черта, которой нет у трансплантации. Они требуют, чтобы пациент каждый день что-то делал до конца жизни, и именно на приверженности в течение десятилетий обе они тихо дают сбой.

Результат при совместимом брате или сестре

Хорошие цифры получены именно в этой ситуации, и она касается меньшинства пациентов.

Отдельная национальная серия из 87 пациентов, которым трансплантацию выполнили с 1988 по 2004 год, показывает, как менялась методика. Частота отторжения трансплантата составляла 22,6 процента до того, как в режим кондиционирования добавили антитимоцитарный глобулин, и снизилась после этого до 3 процентов, при этом общая выживаемость по всей серии составила 93,1 процента, а бессобытийная выживаемость 86,1 процента, тогда как среди 44 пациентов, которым трансплантацию выполнили после января 2000 года, бессобытийная выживаемость достигла 95,3 процента. Поэтому более старые цифры в литературе занижают то, что дает современный режим, и улучшение пришло от изменения кондиционирования, а не от чего-то драматичного. Примерно у одного пациента из четырех есть совместимый брат или сестра, и остальная часть этой страницы о том, что происходит с тремя другими. Это соотношение является самым полезным, что семья может выяснить заранее. Типирование братьев и сестер требует по одному анализу крови от каждого и нескольких недель, и оно превращает открытый вопрос в закрытый. Сделайте это до того, как кому-то понадобится ответ.

Взрослые и более щадящее кондиционирование

Кондиционирование полной интенсивности у взрослого, за плечами которого годы повреждения органов, долгое время было причиной того, что взрослым такое лечение вообще не предлагали. В одно исследование включили 30 взрослых с тяжелым фенотипом серповидноклеточной болезни и применили немиелоаблативный режим, то есть кондиционирование, рассчитанное на то, чтобы освободить место донорским клеткам, не разрушая костный мозг полностью, и у двадцати шести из 30 пациентов, то есть у 87 процентов, было достигнуто длительное стабильное приживление донорских клеток без острой и без хронической реакции трансплантат против хозяина. Смертности, связанной с трансплантацией, в этой серии не было. Среднее число госпитализаций в год снизилось с 3,23 за год до трансплантации до 0,11 к третьему году после нее. Именно последняя цифра узнаваема для пациентов, потому что она описывает то, что болезнь на самом деле делает с жизнью.

• Немиелоаблативное кондиционирование щадит органы, и именно это делает трансплантацию у взрослого вообще разумной.
• Оно допускает смешанный химеризм, то есть сосуществование донорского и собственного костного мозга, и при серповидноклеточной болезни этого достаточно, чтобы прекратить серповидную деформацию эритроцитов.
• Оно требует длительной иммуносупрессии после трансплантации, и это реальная обязанность и реальный самостоятельный риск.
• Эта серия была небольшой и отобранной, поэтому ее цифры описывают то, что достижимо у отобранных пациентов, а не то, что гарантировано каждому, кто выберет этот путь.

Для взрослого вопрос редко состоит в том, возможна ли трансплантация, и почти всегда в том, не делает ли уже имеющееся повреждение органов этот выбор хуже, чем он был бы в двенадцать лет. Иначе говоря, трансплантация у взрослого бежит наперегонки с накопленным повреждением, и каждый год ожидания отодвигает финишную черту немного дальше.

Проблема донора, прямым текстом

Все сказанное выше предполагает, что донор существует. У большой доли пациентов с этой болезнью его нет, и причина этого не медицинская.

Отсюда следуют два практических вывода. Раннее типирование братьев и сестер стоит немного и закрывает самый простой вопрос во всем процессе. А пациенту, которому сказали, что донора нет, стоит выяснить, какие поиски действительно проводились, то есть братья и сестры, неродственные регистры, банки пуповинной крови и наполовину совместимые члены семьи, потому что это четыре разных поиска, и отрицательный результат одного из них не является отрицательным результатом всех четырех. Поисков существует четыре.

Наполовину совместимый донор

Родители, дети и наполовину совместимые братья и сестры совпадают ровно по половине значимого тканевого типа, из-за чего на протяжении почти всей истории трансплантации их нельзя было использовать. Это изменилось.

Что показало многоцентровое исследование

В международном исследовании 70 оцениваемым участникам с серповидноклеточной болезнью выполнили трансплантацию от наполовину совместимых родственных доноров с применением определенного препарата после введения трансплантата для контроля иммунной реакции. Двухлетняя бессобытийная выживаемость составила 82,6 процента, а двухлетняя общая выживаемость 94,1 процента, при этом неприживление трансплантата произошло у 8 из 70 участников, то есть в 11,4 процента случаев, и все эти случаи были у участников младше 18 лет. Пять участников, то есть 7,1 процента, умерли от инфекционных осложнений. Таким образом, подход работает, он измеримо менее надежен, чем трансплантация от совместимого брата или сестры, и он превращает пациента без донора в пациента с несколькими донорами. Главное здесь именно доступность. Почти у каждого пациента где-то есть родитель, ребенок или наполовину совместимый брат или сестра, и именно этот факт изменил всю область. Это также означает, что семья, которой сказали, что донора нет, заслуживает знать, рассматривался ли этот путь, поскольку он самый новый из четырех и его чаще всего упускают.

Прокрутите эту таблицу вбок на маленьком экране, чтобы увидеть второй столбец.

Чего стоит сама процедура

У каждой приведенной выше цифры есть парная цифра, о которой семьям говорят реже, и страница, призывающая к честности, обязана поставить их рядом.

В исследовании 1 000 трансплантаций от совместимых братьев и сестер умерли 70 пациентов, то есть 7 процентов серии. В исследовании наполовину совместимых доноров 5 из 70 участников умерли от инфекции, то есть 7,1 процента, тогда как во взрослой серии с немиелоаблативным режимом смертности, связанной с трансплантацией, не было вообще среди 30 тщательно отобранных пациентов. Неприживление трансплантата, то есть ситуация, когда трансплантат не приживается, произошло у 23 из 1 000 и у 8 из 70. Именно эти цифры нужно держать рядом с показателями выживаемости, потому что при этой болезни человек, дающий согласие, не должен был умереть в этом году, и процедурная смертность в несколько процентов означает здесь совсем не то, что при остром лейкозе.

Остальные риски в порядке того, насколько сильно они меняют жизнь

Реакция трансплантат против хозяина, то есть атака донорской иммунной системы на организм реципиента, которая может быть легкой, а может стать хронической и инвалидизирующей, затем инфекция в период отсутствия иммунной функции, от которой умерли пять упомянутых выше участников. Неприживление трансплантата, которое возвращает пациента к болезни, с которой он начинал, и к организму, прошедшему кондиционирование впустую. Бесплодие, о котором говорится ниже. И длинный шлейф последствий кондиционирования, который у пациента, которому трансплантацию сделали в восемь лет, тянется всю оставшуюся жизнь.

Что излечение не отменяет

Прекращение серповидной деформации эритроцитов останавливает новое повреждение. Оно не обращает вспять уже нанесенное повреждение, и это различие теряется в слове «излечение».

Один орган, прослеженный после трансплантации

Исследователи наблюдали 18 детей и подростков с серповидноклеточной болезнью после немиелоаблативной трансплантации и отдельно смотрели на почки, где гиперфильтрация, ранний маркер серповидноклеточного поражения почек, снизилась с 8 случаев из 18 до трансплантации до 4 из 18 после нее при значении P менее 0,0001. Функция почек в целом оставалась стабильной. При этом стойкая артериальная гипертензия после трансплантации была у 6 из 18 пациентов, то есть в 33,3 процента случаев. Динамика улучшилась, маркер повреждения снизился вдвое, и у трети этих молодых пациентов спустя годы сохранялось повышенное артериальное давление.

Эта таблица прокручивается вбок на телефоне. Потяните ее, чтобы увидеть второй столбец.

Фертильность и разговор, который должен состояться первым

Большинство людей, принимающих это решение, молоды. Кондиционирование повреждает яичники и яички, и окно для того, чтобы что-то с этим сделать, закрывается задолго до начала лечения. Самые ясные опубликованные цифры получены при талассемии, а не при серповидноклеточной болезни, и об этом нужно сказать, а не умалчивать. В исследовании оценили 32 пациентов с большой талассемией в среднем через 67 месяцев после миелоаблативной трансплантации. Недостаточность яичников была у всех 10 из 10 девочек, у которых можно было оценить половое развитие, и каждой из них потребовалась заместительная гормональная терапия, тогда как у трех мальчиков из 10 было нарушение функции гонад, а 8 из 10 прошли спонтанное половое созревание. Режимы кондиционирования при этих двух болезнях во многом совпадают, поэтому эти цифры являются самым честным доступным ориентиром, и они говорят, что у девочек, получающих миелоаблативное кондиционирование, следует ожидать недостаточности яичников. Сказать об этом прямо добрее, чем промолчать. Семья, которой сообщили об этом постфактум, потеряла то, по поводу чего она бы действовала, а направление к специалисту требует одного телефонного звонка, сделанного вовремя.

Эта таблица прокручивается вбок на телефоне. Потяните ее, чтобы увидеть второй столбец.

Генная терапия и что она меняет

Появился другой путь к той же цели, и он полностью убирает донора из уравнения. Один подход заключается в том, что собственные стволовые клетки пациента собирают, редактируют вне организма, чтобы заново запустить выработку фетального гемоглобина, и возвращают после кондиционирования. В исследовании это лечение получили 44 пациента. Среди 30 пациентов с достаточным сроком наблюдения у 29, то есть у 97 процентов с доверительным интервалом от 83 до 100 процентов, не было тяжелых вазоокклюзионных кризов как минимум двенадцать месяцев подряд. Все 30, то есть 100 процентов с доверительным интервалом от 88 до 100 процентов, за тот же период избежали госпитализаций по поводу криза. Донор не требовался, реакция трансплантат против хозяина была невозможна, и иммуносупрессия после лечения не требовалась вообще. Внимательно прочитайте этот перечень того, чего нет. Нет донора, нет реакции трансплантат против хозяина, нет иммуносупрессии, а вместе они объясняют большую часть того, что делает аллогенную трансплантацию пугающей.

Три вещи смягчают этот оптимизм. Кондиционирование остается той же миелоаблативной химиотерапией, поэтому риск для фертильности и непосредственная токсичность никуда не исчезают. Срок наблюдения измеряется несколькими годами, а не десятилетиями, поэтому пока никто не может сказать, как выглядит целая жизнь после редактирования генов, а доступность узкая и лечение дорогое при болезни, бремя которой тяжелее всего там, где системы здравоохранения меньше всего способны за него платить, и эту проблему никто пока не решил.

Кому это действительно подходит

Никто не делает трансплантацию при легком течении болезни. Рекомендация следует за тяжестью, а тяжесть при серповидноклеточной болезни имеет достаточно конкретное определение.

Признаки, которые склоняют в пользу трансплантации, узнаваемы. Уже перенесенный инсульт или патологический результат транскраниальной допплерографии, который повторяется несмотря на лечение. Повторный острый грудной синдром. Частые болевые кризы, продолжающиеся на фоне гидроксикарбамида, или невозможность его переносить. Зависимость от переливаний с перегрузкой железом, которую не контролирует хелаторная терапия, вместе с антителами к эритроцитам, из-за которых подобрать совместимую кровь становится все труднее. И повреждение органов, которое измеримо прогрессирует, а не остается стабильным. Пациент, у которого нет ничего из перечисленного, чья болезнь контролируется таблеткой и который не проводит время в больнице, является тем пациентом, у которого процедуру со смертностью в несколько процентов сегодня трудно обосновать.

У тяжести есть и временной аспект, который говорит в одну сторону, поскольку соотношение пользы и риска тем лучше, чем раньше сделан выбор, потому что ребенок с меньшим накопленным повреждением лучше переносит кондиционирование и может выиграть больше лет жизни. С каждым годом поражения органов это соотношение ухудшается.

Говорить такое родителям здорового восьмилетнего ребенка неудобно, и это остается правдой.

Дети и взрослые, а также проблема сроков

Ребенок, которому трансплантацию делают в восемь лет, и взрослый, которому ее делают в тридцать, проходят разные процедуры с разной арифметикой. Дети лучше переносят кондиционирование, приходят к нему с меньшим повреждением органов и могут выиграть больше лет от прекращения болезни, и при этом они никак не участвуют в решении, а потеря фертильности, с которой они могут столкнуться, была решена за них до того, как их можно было спросить. У взрослых набор обратный. Они могут дать полноценное согласие, они обычно точно знают, чего им стоила болезнь, и они приходят с почками, легкими и тазобедренными суставами, которые уже впитали двадцать или тридцать лет серповидной деформации эритроцитов, поэтому и существуют более щадящие взрослые режимы, а трансплантация у взрослого становится другим разговором, а не отложенной версией того же самого. Ни одна из групп не выбирает между хорошим и плохим вариантом. Они выбирают между двумя разными распределениями риска на двух разных отрезках оставшейся жизни, и с этим тяжелее жить, но это более точное описание.

Отсюда один практический вывод для семей, а именно если брат или сестра могут оказаться совместимыми, типируйте их, пока больной ребенок еще мал, потому что этот результат меняет весь следующий десяток лет решений, а стоит он одного анализа крови.

Один анализ крови. Хуже всего вариант, когда решение принимают в двадцать пять, уже после накопленного повреждения, потому что в пять лет семью никто не типировал.

Как это организовать из другой страны

Серповидноклеточная болезнь переносит дорогу лучше, чем острый лейкоз, потому что в графике есть запас времени, а первым шагом является поиск донора еще до начала любого лечения.

Пять вещей определяют, можно ли составить план на расстоянии. Тканевое типирование, то есть HLA тип самого пациента и тип каждого брата и сестры, поскольку это закрывает самый простой вопрос раньше всего остального. История болезни, то есть сколько было кризов, сколько госпитализаций, сколько грудных эпизодов и что происходило на фоне гидроксикарбамида. Оценка органов, то есть функция почек, эхокардиография, функция легких, визуализация печени с измерением содержания железа, а также визуализация головного мозга с результатами транскраниальной допплерографии у ребенка. История переливаний, включая антитела к эритроцитам, потому что из-за них труднее подобрать совместимую кровь и они важны во время самой трансплантации. И текущий список лекарств. Пришлите эти пять пунктов, и письменное заключение можно подготовить без того, чтобы кто-то садился в самолет.

В сроках есть реальная гибкость. Поиск донора идет, пока пациент остается дома на своем обычном лечении, обследование занимает несколько недель, и только сама трансплантация требует присутствия здесь. Планируйте на эту часть около трех месяцев, включая обследование, госпитализацию примерно от четырех до шести недель и достаточное восстановление перед перелетом домой, при этом ночи до и после стационара проводят в жилье рядом с корпусом. После возвращения домой наблюдение продолжается годами, и большую его часть можно проводить по месту жительства, имея на руках расписанный план для вашего гематолога. Работу организации обеспечивают два документа. Выписка от вашего нынешнего гематолога с историей болезни, записями о переливаниях и антителами, а также результаты тканевого типирования всей семьи. Оба документа собираются дома за несколько дней и добываются на расстоянии неделями. Начните с них заранее.

От чего зависит стоимость

На этой странице нет ни одной суммы, потому что итог зависит от того, какой вариант донора подходит и как пройдет госпитализация. Что можно перечислить, так это составляющие, которые на нее влияют. Вариант донора является самым весомым отдельным фактором, поскольку поиск совместимого брата или сестры не стоит ничего, тогда как неродственный донор из регистра означает оплату поиска и заготовки клеток, а единица пуповинной крови имеет свою цену покупки. Дальше идет интенсивность кондиционирования, потому что миелоаблативный режим означает более долгую и более сложную госпитализацию, чем немиелоаблативный. Затем сама длительность пребывания, которая составляет примерно от четырех до шести недель и увеличивается, если период без иммунной функции осложняется инфекцией. Объем переливаний, курсы антибиотиков и противогрибковых препаратов, а также иммуносупрессивные препараты, принимаемые потом месяцами, суммируются, при этом хелаторная терапия может продолжаться и после трансплантации, поскольку уже накопленное железо не уходит вместе с болезнью. Наблюдение растягивается на годы анализов крови и визуализации органов без фиксированного числа визитов.

Выясните, какой вариант донора заложен в смету, сколько дней стационара она покрывает и что произойдет с суммой, если потребуется второй поиск. Три вопроса.

О чем спрашивать

Шесть вопросов отличают отделение, которое продумало эту болезнь, от отделения, которое делает трансплантации при лейкозе и готово попробовать.

Прокрутите эту таблицу вбок на маленьком экране, чтобы увидеть второй столбец.

Вопрос, который стоит за всеми остальными

Спросите, при каких условиях отделение посоветовало бы отказаться от трансплантации именно у этого пациента, потому что команда, способная назвать такие условия, взвесила тот выбор, который описан в начале этой страницы. Команда, для которой ответ очевиден, его не взвешивала.

Что мы организуем

Для решения такого масштаба, которое принимает семья, обычно находящаяся не в кризисе, организационная часть тоже является частью ясного мышления.

Бесплатное письменное заключение по вашим документам, результатам тканевого типирования и оценке органов, подготовленное на понятном вам языке до того, как что-либо будет забронировано. Организованное и интерпретированное типирование братьев и сестер, поскольку именно этот результат решает больше, чем любой другой. Один координатор от первого сообщения до выписки и после нее, с именем и прямым номером. Семь языков, которыми владеет сам отдел международных пациентов, а именно английский, арабский, французский, русский, сербский, румынский и испанский, с привлечением профессионального переводчика для всех остальных. Койка для сопровождающего в палате на весь срок госпитализации и жилье рядом для остальных членов семьи. Трансфер из аэропорта и поездки между жильем и больницей. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание из больничной кухни, а также молитвенная комната в здании. Просьба о враче женщине передается в отделение и выполняется, когда это позволяет график. Пригласительное письмо с указанием больницы и лечащего врача для визы и дополнительное письмо, если пребывание выходит за его срок. А после возвращения домой тот же координатор на том же номере WhatsApp и план наблюдения, расписанный для вашего местного гематолога.

Сначала пришлите документы. Ничего другого решать не нужно, пока перед вами не будет письменного заключения.

Вопросы, которые нам задают о трансплантации при серповидноклеточной болезни

Источники

1. Gluckman E, Cappelli B, Bernaudin F, et al. Sickle cell disease, an international survey of results of HLA-identical sibling hematopoietic stem cell transplantation. Blood. 2017;129(11):1548-1556.
2. Bernaudin F, Socie G, Kuentz M, et al. Long-term results of related myeloablative stem-cell transplantation to cure sickle cell disease. Blood. 2007;110(7):2749-2756.
3. Hsieh MM, Fitzhugh CD, Weitzel RP, et al. Nonmyeloablative HLA-matched sibling allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for severe sickle cell phenotype. JAMA. 2014;312(1):48-56.
4. Kassim AA, de la Fuente J, Nur E, et al. An international learning collaborative phase 2 trial for haploidentical bone marrow transplant in sickle cell disease. Blood. 2024;143(25):2654-2665.
5. Gragert L, Eapen M, Williams E, et al. HLA match likelihoods for hematopoietic stem-cell grafts in the U.S. registry. N Engl J Med. 2014;371(4):339-348.
6. Charache S, Terrin ML, Moore RD, et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia. N Engl J Med. 1995;332(20):1317-1322.
7. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, et al. Mortality in sickle cell disease, life expectancy and risk factors for early death. N Engl J Med. 1994;330(23):1639-1644.
8. Adams RJ, McKie VC, Hsu L, et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Med. 1998;339(1):5-11.
9. Adamkiewicz TV, Abboud MR, Paley C, et al. Serum ferritin level changes in children with sickle cell disease on chronic blood transfusion are nonlinear and are associated with iron load and liver injury. Blood. 2009;114(21):4632-4638.
10. Li CK, Chik KW, Wong GWK, et al. Growth and endocrine function following bone marrow transplantation for thalassemia major. Pediatr Hematol Oncol. 2004;21(5):411-419.
11. Frangoul H, Locatelli F, Sharma A, et al. Exagamglogene autotemcel for severe sickle cell disease. N Engl J Med. 2024;390(18):1649-1662.
12. Pedersen SJV, Monagel DA, Mammen C, et al. Stable renal function in children and adolescents with sickle cell disease after nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation. Pediatr Blood Cancer. 2020;67(9):e28568.