Трансплантация костного мозга при талассемии

Среди 1 469 детей, которым в Турции выполнили трансплантацию по поводу большой талассемии, 92,3 процента были живы через пять лет, а 82,1 процента избавились от талассемии. Лучшие результаты были получены у детей младше семи лет.

Эти данные получены из 25 детских центров, сообщивших о каждой первой трансплантации, выполненной с 1988 по 2020 год (Yesilipek и соавторы, Bone Marrow Transplantation, 2022). Европейский регистр показывает то же самое. Из 1 493 пациентов, которым трансплантацию провели с 2000 по 2010 год, 88 процентов были живы через два года и 81 процент были излечены, а при донорстве полностью совместимого брата или сестры эти показатели возрастали до 91 и 83 процентов (Baronciani и соавторы, Bone Marrow Transplantation, 2016). Трансплантация костного мозга при талассемии заменяет стволовые клетки, производящие дефектные эритроциты, здоровыми клетками донора и навсегда избавляет от необходимости в переливаниях крови. Она также связана с реальным риском, который снижается, если ребенок мал и нагрузка железом хорошо контролировалась. На этой странице объясняется, кому подходит такое лечение, как находят донора, что включают месяцы лечения и как семьи из других стран могут спланировать его вместе с Университетской больницей Бируни в Стамбуле.

Излечение при определенных условиях

Дети с большой талассемией не могут вырабатывать достаточно нормального гемоглобина. Они зависят от переливания крови каждые три или четыре недели и от ежедневного приема лекарства, выводящего железо, которое остается после переливаний. При хорошем уходе такой режим сегодня позволяет людям дожить до пятидесяти лет и старше. Однако он никогда не заканчивается, а железо постепенно повреждает сердце, печень и железы внутренней секреции.

Более 90 процентов пациентов сегодня переживают трансплантацию, а безрецидивная выживаемость составляет около 80 процентов, по данным международной группы экспертов, которая в 2014 году проанализировала мировой опыт.

Эта же группа определила, кому следует предлагать трансплантацию. Ниже приведены основные положения.

• Ребенку с трансфузионно-зависимой талассемией, у которого есть тканево-совместимый брат или сестра, трансплантацию следует предлагать рано, до того как железо вызовет повреждения.
• Хорошо совместимый неродственный донор является приемлемой альтернативой, если среди братьев и сестер совместимого нет.
• Трансплантации от наполовину совместимых родственников должны выполняться в опытных центрах.
• Подросткам и взрослым трансплантацию можно выполнять после тщательной оценки сердца и печени, с более высоким риском.
• Семьи вправе получить понятное сравнение с пожизненными переливаниями и хелаторной терапией, которые остаются обоснованным выбором.

Почему рано

Каждый год переливаний добавляет железо, и именно железо в печени и сердце делает трансплантацию опасной. У ребенка, которому трансплантацию выполнили в четыре года, здоровая печень, сердце, никогда не сталкивавшееся с избытком железа, железы внутренней секреции, которые проведут его через период полового созревания без поддержки, и долгая жизнь впереди, чтобы пользоваться результатом. В турецкой серии исходы были значимо лучше у детей младше семи лет, после 2010 года и в центрах, выполнивших более 100 трансплантаций при талассемии.

Поиск донора

Тканевое типирование

Образец крови или мазок со слизистой щеки у ребенка, обоих родителей и каждого полнородного брата и сестры исследуют на HLA, белки, по которым иммунная система отличает свое от чужого. У каждого брата или сестры вероятность совпадения составляет один к четырем. Брат или сестра, носитель признака талассемии, а таких немало, является вполне подходящим донором.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Донорство костного мозга связано с очень небольшим риском для ребенка. Врачи берут его из костей таза иглой под коротким общим наркозом, донор возвращается домой на следующий день с болью в пояснице, которая держится несколько дней, а костный мозг восстанавливается за несколько недель.

Оценка риска до трансплантации

Три вопроса о железе

Врачи в итальянском городе Пезаро, которые разработали это лечение в 1980-х годах, установили, что три признака предсказывают исход у ребенка. Трансплантационные бригады до сих пор пользуются их классификацией.

Класс 1 означает, что нет ни одного из трех признаков, класс 2 означает один или два, класс 3 означает все три. У детей класса 1 результаты лучше всего, и подготовка перед трансплантацией направлена на то, чтобы перевести ребенка в более низкий класс.

Трансплантация этап за этапом

От госпитализации до выписки проходит от четырех до шести недель. Весь процесс, от начала интенсивной хелаторной терапии до отмены иммуносупрессивных препаратов, занимает год.

Что и когда происходит

Ниже приведен типичный план. Ваша бригада сообщит вам точные даты.

Что может пойти не так

Родители должны услышать риски в прямой формулировке, прежде чем принимать решение.

1. Отторжение трансплантата. Собственный костный мозг ребенка возвращается, а вместе с ним и талассемия. В двух регистрах примерно один ребенок из десяти вернулся к переливаниям, чаще при классе 3 и при неполностью совместимых донорах. Переливания возобновляются, и иногда возможна вторая трансплантация.
2. Реакция трансплантат против хозяина. Донорские иммунные клетки атакуют кожу, кишечник или печень. Легкие формы встречаются часто и проходят на фоне лечения. В турецкой серии хроническая форма развилась у 8,3 процента выживших и сохранялась на момент последнего наблюдения у 2,2 процента.
3. Инфекция. Бактериальные, вирусные и грибковые инфекции в месяцы сниженного иммунитета, которые предупреждают и лечат целым рядом препаратов.
4. Осложнения со стороны печени. Закупорка мелких печеночных вен, так называемая веноокклюзионная болезнь, чаще возникает в печени, перегруженной железом. Детям из группы риска назначают профилактический препарат.
5. Смерть вследствие процедуры. К моменту анализа в двух регистрах умерли от 8 до 12 процентов пациентов. Риск ниже у детей младшего возраста класса 1 с донором братом или сестрой и выше у взрослых.

Смешанный химеризм

Иногда донорские и собственные клетки пациента устанавливают длительное сосуществование. Когда донорской является пятая часть костного мозга или больше, ребенок, как правило, не нуждается в переливаниях, и в турецкой серии у таких детей значимо реже развивалась хроническая реакция трансплантат против хозяина. Врачи наблюдают за этим соотношением. Они корректируют иммуносупрессию, чтобы его сохранить.

Что показывают регистры

Европа

Европейский регистр охватил 1 493 последовательных пациента во многих странах. Девяносто одному проценту еще не исполнилось 18 лет, а у 1 061 пациента был полностью совместимый донор брат или сестра. Страна не влияла на результат. Авторы обнаружили пороговое значение около 14 лет. Ниже него общая выживаемость составляла от 90 до 96 процентов, а выживаемость без талассемии от 83 до 93 процентов. Выше оба показателя снижались.

Национальная серия, 1 469 пациентов, медиана возраста семь лет, медиана наблюдения 62 месяца. Общая выживаемость 92,3 процента, выживаемость без талассемии 82,1 процента, выживаемость без талассемии и без хронической реакции трансплантат против хозяина 80,8 процента.

Как читать эти цифры

Разрыв между выживаемостью и излечением, около десяти процентных пунктов, состоит в основном из детей, у которых трансплантат был отторгнут и которые вернулись к переливаниям. Эти дети живут дальше, их положение не хуже прежнего, если не считать потраченных месяцев. Оставшийся разрыв, между выживаемостью и 100 процентами, является ценой попытки, и платят ее рано. Это тяжело. Семья, взвешивающая решение, должна сопоставить это с медленными, отдаленными рисками избытка железа на протяжении четырех или пяти десятилетий, а также с тем, что современная хелаторная терапия сделала эти риски намного меньше, чем они были, когда трансплантация только начиналась.

Жизнь после трансплантации

Первый год

Врачи постепенно снижают дозу иммуносупрессивных препаратов начиная с шести месяцев и отменяют их примерно через год, если реакция трансплантат против хозяина не появилась. Занятия в школе возобновляются через шесть или девять месяцев. Вакцинацию начинают заново с самого начала.

Другие методы лечения в перспективе

Генная терапия, при которой собственные стволовые клетки пациента корректируют и возвращают после сходной химиотерапии, одобрена в некоторых странах для пациентов от двенадцати лет. Она устраняет необходимость в доноре и риск реакции трансплантат против хозяина. Стоимость крайне высока, доступность ограничена, а срок наблюдения пока короткий, поэтому никто еще не может сказать, будут ли скорректированные клетки работать пятьдесят лет, как это доказано для донорского трансплантата. Существует также препарат, снижающий потребность в переливаниях у части взрослых. Для маленького ребенка с совместимым братом или сестрой трансплантация остается признанным методом излечения, за которым стоят сорок лет наблюдения и взрослые среднего возраста, которым трансплантацию выполнили в раннем детстве и которые давно перестали считать себя пациентами.

Приезд из другой страны

Семьи начинают с того, что присылают диагноз, историю переливаний и хелаторной терапии, свежие показатели ферритина, данные о содержании железа в печени и сердце, если они есть, и результаты уже выполненного тканевого типирования. Изучение документов бесплатно. Если типирование не проводилось, в ответе объясняют, как можно исследовать образцы родителей, братьев и сестер. После подтверждения донора письменный план описывает подготовку, даты и длительность пребывания. Рассчитывайте прожить в Стамбуле от трех до четырех месяцев, что покрывает госпитализацию и период тесного наблюдения примерно до 100-го дня, и планируйте присутствие донора брата или сестры в первые две недели. Один из родителей остается в палате на сопровождающей кровати, остальные члены семьи размещаются поблизости. Врачи считают ребенка готовым к перелету, когда показатели крови стабильны без переливаний, иммуносупрессия находится на постоянной дозе и нет инфекции или активной реакции трансплантат против хозяина, а бригада составляет подробную выписку для гематолога, который будет наблюдать вашего ребенка после возвращения домой.

Один координатор отдела по работе с иностранными пациентами занимается организацией от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp и после нее. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков. Он оформляет пригласительное письмо для визы на всю семью, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание. На кухне готовят халяльные, вегетарианские и диабетические блюда. На территории есть молитвенная комната, а просьбу о женщине-враче выполняют, когда это позволяет график работы.

Стоимость

Смету составляют после изучения документов. Больницы на этом рынке формируют цену родственной трансплантации в виде пакета, который включает обследование донора, забор костного мозга, кондиционирование, госпитализацию и определенный период наблюдения, а поиск неродственного донора, дополнительные сутки и лечение осложнений указывают отдельными позициями.

Уточните, что входит в ваш пакет. Ряд государственных программ и благотворительных фондов финансирует трансплантацию при талассемии за рубежом, и координатор может предоставить запрашиваемые ими документы.