Трансплантация органов

Трансплантация печени при циррозе

Трансплантация печени при циррозе заменяет печень, рубцово измененную из-за гепатита, алкоголя, жировой болезни или аутоиммунного заболевания, когда она начинает отказывать, а также при развитии небольшой опухоли печени. Для пациентов из других стран новая печень берется у живого родственника, при этом обе печени восстанавливаются в течение нескольких месяцев. Наша трансплантационная команда выбирает время операции по шкале MELD, обследует реципиента и донора и наблюдает вас после возвращения домой.

Об этом отделении

Трансплантация органов

Когда цирроз перестает отвечать на лечение, единственным излечением остается новая печень. Правильно выбранное время операции важно не меньше, чем сама операция.

Трансплантация печени при циррозе заменяет необратимо рубцово измененную печень здоровой, полученной от посмертного донора или, как у большинства пациентов в Турции, частью печени живого родственника. Цирроз завершает годы повреждения. К нему приводят гепатит B или C, алкоголь, жировая болезнь печени, аутоиммунные заболевания и болезни желчных протоков, а также наследственные состояния. Врачи рассматривают трансплантацию, когда печень начинает отказывать, появляются жидкость в животе, кровотечение из расширенных вен, спутанность сознания или желтуха, либо когда развивается небольшая опухоль печени. В исследовании с участием 12 996 пациентов из листа ожидания в США у тех, кому выполнили трансплантацию, риск смерти был на 79 процентов ниже, чем у тех, кто продолжал ждать (Merion и соавторы, American Journal of Transplantation, 2005). На этой странице объясняются причины и выбор времени, шкала MELD, рак печени при циррозе, алкогольная болезнь печени, прижизненное и посмертное донорство, донор, обследование, операция и восстановление, жизнь после трансплантации, а также то, как пациенты из других стран организуют лечение в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Процентов составляет снижение риска смерти после трансплантации по сравнению с сопоставимыми пациентами, остающимися в листе ожидания

Процента составляет снижение риска смерти при трансплантации от живого донора по сравнению с ожиданием посмертного донора, по данным девяти центров США

Балл MELD, ниже которого трансплантация не улучшала выживаемость в первый год, поэтому время операции имеет значение

Бесплатно

Оценка ваших снимков, анализов крови и балла MELD нашей командой трансплантационной гепатологии

Бесплатная консультация

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Получите бесплатную оценку Позвоните нам

Что такое трансплантация печени при циррозе

Цирроз означает, что ткань печени замещена рубцовой тканью с образованием узлов. Печень продолжает работать годами, эту стадию врачи называют компенсированным циррозом, но как только рубцы перекрывают кровоток и оставшиеся клетки перестают справляться, появляются осложнения, а продолжительность жизни резко снижается. Лечение причины, противовирусные таблетки при гепатите, отказ от алкоголя, снижение веса при жировой болезни, может замедлить или остановить повреждение. Трансплантация заменяет печень, когда этого уже недостаточно.

Частые причины цирроза, приводящие к трансплантации
Причина	Как она повреждает печень	Замечание о трансплантации
Гепатит B и C	Годы вирусного воспаления	Противовирусные препараты до и после защищают новую печень
Алкоголь	Прямое токсическое действие	Требуется готовность к пожизненному отказу от алкоголя
Жировая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией, MASLD	Жир и воспаление, связанные с ожирением и диабетом	Сейчас входит в число наиболее быстро растущих причин
Аутоиммунный гепатит, PBC и PSC	Иммунная атака на клетки печени или желчные протоки	Хорошие результаты, возможен рецидив заболевания
Болезнь Вильсона, гемохроматоз и другие	Наследственные нарушения обмена веществ	Трансплантация устраняет дефект печени

Трансплантация сама по себе не лечит причину. Гепатит, алкоголь и вес по-прежнему требуют контроля, чтобы защитить новую печень.

Когда нужна трансплантация

Шкала MELD

MELD, Model for End-Stage Liver Disease, объединяет три показателя крови, билирубин, креатинин и МНО, а в более новой версии MELD-Na еще и натрий. Значения находятся в диапазоне от 6 до 40 и отражают риск смерти в ближайшие три месяца без трансплантации.

Что означает балл MELD
Балл MELD	Риск без трансплантации	Обычная тактика
Менее 15	Низкий	Лечение причины и осложнений, наблюдение
От 15 до 25	Возрастающий	Обследование перед трансплантацией и постановка в лист ожидания
Более 25	Высокий	Трансплантация как можно скорее

Преимущество в выживаемости росло по мере увеличения балла MELD. При более низких баллах MELD риск смерти реципиента в течение первого года после трансплантации был выше, чем у кандидатов, продолжавших ожидание (Merion и соавторы, 2005).

Этот вывод объясняет, почему трансплантацию не предлагают слишком рано. Пациенту с баллом MELD ниже 15 пока безопаснее без операции. Низкий уровень натрия в крови повышает риск, и его добавление к шкале, как в MELD-Na, позволило выявить пациентов, которые иначе погибли бы в листе ожидания (Kim и соавторы, New England Journal of Medicine, 2008). Такие осложнения, как повторное накопление жидкости или спутанность сознания, могут оправдать трансплантацию даже при умеренном балле.

Признаки декомпенсации цирроза

Жидкость в животе, называемая асцитом, которая возвращается после удаления.
Рвота кровью или черный стул из-за кровотечения из расширенных вен, называемых варикозно расширенными венами.
Спутанность сознания, сонливость или изменение характера из-за токсинов, которые печень больше не выводит, это состояние называется печеночной энцефалопатией.

Почему это важно

Первый эпизод любого из этих осложнений означает переход к декомпенсированному циррозу. С этого момента направление в трансплантационный центр откладывать нельзя.

Другие осложнения и их значение
Осложнение	Что это	Значение
Желтуха	Желтая кожа и глаза, рост билирубина	Напрямую повышает балл MELD
Почечная недостаточность, гепаторенальный синдром	Почки отказывают из-за печени	Высокий краткосрочный риск, оценка нужна в течение нескольких дней
Инфицирование асцитической жидкости	Бактериальный перитонит	Признак далеко зашедшей болезни
Потеря мышц и слабость	Недостаточность питания	Влияет на восстановление после трансплантации

Раннее направление

Направление при достижении балла MELD 15 или при первом осложнении дает время на обследование, оценку донора и коррекцию питания до того, как ситуация станет неотложной.

Рак печени при циррозе

Миланские критерии для трансплантации при раке печени
Критерий	Предел	Значение
Одна опухоль	До 5 сантиметров	Трансплантация излечивает большинство пациентов
Две или три опухоли	Каждая до 3 сантиметров	То же
Распространение	Нет прорастания в крупные сосуды, нет распространения за пределы печени	Обязательно во всех случаях

Гепатоцеллюлярный рак развивается у части людей с циррозом каждый год, поэтому рекомендуется ультразвуковое исследование каждые шесть месяцев. При опухолях в пределах Миланских критериев результаты после трансплантации близки к результатам у пациентов без рака. Более крупные опухоли могут сначала уменьшать с помощью химиоэмболизации, абляции или лучевой терапии, этот процесс называется даунстейджингом, и пересаживать печень, если опухоль укладывается в пределы и остается стабильной. Программы прижизненного донорства в отдельных случаях применяют расширенные критерии.

Трансплантация лечит и рак, и вызвавший его цирроз, чего не может ни одно другое лечение.

Цирроз, связанный с алкоголем

Нужно ли мне шесть месяцев без алкоголя перед трансплантацией?

Период воздержания, традиционно шесть месяцев, позволяет печени восстановиться настолько, насколько это возможно, и показывает готовность сохранять трезвость, и многие центры по-прежнему его применяют. Это уже не абсолютное правило. Отдельным пациентам с первым эпизодом тяжелого алкогольного гепатита, которые не отвечают на лечение, трансплантацию можно выполнить раньше, после тщательной оценки поддержки и мотивации.

Пациенты с циррозом, связанным с алкоголем, во время обследования встречаются со специалистом по зависимостям, а воздержание проверяют анализами крови и мочи. Поддержка семьи и план пожизненной трезвости входят в оценку. Результаты трансплантации при циррозе, связанном с алкоголем, так же хороши, как и при других причинах, если употребление алкоголя не возобновляется.

Ранняя трансплантация при тяжелом алкогольном гепатите

Суммарная шестимесячная выживаемость была выше у пациентов, которым выполнили раннюю трансплантацию, чем у тех, кому ее не выполняли, 77 процентов против 23 процентов (Mathurin и соавторы, New England Journal of Medicine, 2011).

Кому трансплантация не подходит

Некоторые пациенты обращаются слишком поздно. Другие слишком рано.

Продолжающееся употребление алкоголя или наркотиков, рак с распространением за пределы печени, тяжелые болезни сердца или легких, при которых пациент не перенесет операцию, неконтролируемая инфекция и невозможность пожизненно принимать лекарства исключают трансплантацию, по крайней мере сейчас. Один лишь возраст не является препятствием, и пациентам в конце седьмого и в восьмом десятке лет выполняют трансплантацию, если в остальном они достаточно сохранны. Тяжелое ожирение и общая слабость повышают риск. И то и другое может потребовать лечения в первую очередь, когда диетолог и физиотерапевт работают недели или месяцы, чтобы довести пациента до состояния, при котором операция становится достаточно безопасной. Если пациент не является кандидатом, команда объясняет причину и то, что могло бы это изменить.

Живой или посмертный донор

Трансплантация от живого и от посмертного донора
Характеристика	Посмертный донор	Живой донор
Источник	Целая печень от донора со смертью мозга	Правая или левая доля от здорового родственника
Время ожидания	Зависит от балла MELD и наличия органов, может быть долгим	Планируется, в течение нескольких недель после обследования
Доступность для пациентов из других стран в Турции	Распределяется через национальную систему	Доступна при наличии родственного донора

В Турции большинство трансплантаций печени выполняется от живых доноров, и турецкие центры проводят одно из самых больших в мире числа таких операций. Донор отдает правую долю, около 60 процентов печени, для большинства взрослых, или левую долю для реципиентов меньшего размера. Обе печени восстанавливаются примерно за два месяца.

Выполнение трансплантации печени от живого донора было связано со скорректированным отношением рисков смерти 0,56 по сравнению с кандидатами, которым ее не выполнили, а по мере накопления опыта центрами преимущество возрастало до 0,35 (Berg и соавторы, Gastroenterology, 2007).

Живой донор позволяет провести операцию в нужный момент, до того как пациент станет слишком тяжелым, со здоровым трансплантатом и коротким временем вне организма.

Живой донор

Кто может стать донором

Донор

Здоровый взрослый родственник в возрасте от 18 примерно до 55 лет, с совместимой группой крови, нормальной печенью, без значимых болезней сердца, легких или почек и с печенью достаточного объема, чтобы остающаяся часть была для него безопасной.

Донор проходит анализы крови, КТ и МРТ для картирования сосудов и желчных протоков и измерения объемов, исследования сердца и психологическую оценку. Независимый врач, не входящий в команду реципиента, подтверждает, что донор здоров и действует добровольно. Донорам с жировой печенью может быть рекомендовано сначала снизить вес.

Восстановление донора
Срок	Этап	Активность
Дни с 1 по 7	Пребывание в больнице	Ходьба с первых дней
Недели со 2 по 6	Восстановление дома	Легкая активность, без подъема тяжестей
Месяцы со 2 по 3	Печень восстановилась	Возвращение к работе и спорту

Насколько рискованно донорство правой доли?

Это большая операция, и такие осложнения, как подтекание желчи, инфекция или грыжа, возникают у заметного меньшинства доноров, причем большинство из них полностью разрешаются. В мире погибли около 2 из каждых 1 000 живых доноров печени, и хирург открыто обсуждает этот риск до получения согласия. Донор сохраняет право отказаться на любом этапе.

Смертность доноров составила 0,2 процента на 11 553 донорские операции в 71 программе по всему миру (Cheah и соавторы, Liver Transplantation, 2013).

Обследование

От одной до двух недель обследования

Реципиента оценивают гепатолог, трансплантационный хирург, анестезиолог, кардиолог, диетолог, психолог и при необходимости специалист по зависимостям.

Обследование выявляет все, что сделало бы операцию небезопасной или снизило бы шансы на успех трансплантации, и помогает спланировать вмешательство. Стоматологические проблемы и инфекции лечат в первую очередь, прививки приводят в соответствие с календарем.

Обследования перед трансплантацией
Исследование	Цель	Замечание
Анализы крови, вирусы, группа крови	MELD, совместимость, инфекции	Определяет лекарства после операции
КТ или МРТ печени	Сосуды, опухоли, тромбы в воротной вене	Планирование соединений
УЗИ сердца и нагрузочная проба	Готовность к операции	КТ коронарных артерий у пациентов старшего возраста
Эндоскопия	Варикозно расширенные вены	Лигирование при необходимости

Операция и восстановление

Типичное течение госпитализации
Период	Где	Главное внимание
Дни с 1 по 3	Отделение интенсивной терапии	Дыхание, кровоток в новой печени, работа почек
Дни с 4 по 14	Отделение трансплантации	Ходьба, питание, уровни препаратов, удаление дренажей
Недели со 2 по 6	Проживание рядом с больницей	Визиты в клинику два или три раза в неделю

Операция у реципиента длится от шести до десяти часов. Больную печень удаляют, а новую печень или долю соединяют с сосудами и желчным протоком пациента. Операции донора и реципиента идут параллельно в двух операционных. В первые дни кровоток в новой печени ежедневно проверяют ультразвуком.

Ранние осложнения

Внимательно отслеживают кровотечение, тромбоз печеночной артерии, подтекание желчи и раннее отторжение. Большинство из них лечат без потери трансплантата.

После трансплантации

Наблюдение после трансплантации
Пункт	Частота	Цель
Иммуносупрессанты, обычно такролимус	Ежедневно, пожизненно	Предотвращение отторжения
Анализы крови	Сначала еженедельно, затем ежемесячно, затем каждые три месяца	Функция печени, уровни препаратов, почки
Скрининг	Ежегодный осмотр кожи и онкологический скрининг	Иммуносупрессия повышает некоторые риски

В течение первого года дозы снижают. Побочные эффекты длительной иммуносупрессии включают нагрузку на почки, диабет, повышенное артериальное давление и более высокий риск инфекций и рака кожи, все это контролируется. Гепатит B удерживают подавленным пожизненным приемом таблеток, а гепатит C излечивают противовирусными препаратами до или после трансплантации.

Пропуск приема препаратов является самой частой предотвратимой причиной потери пересаженной печени.

Тревожные признаки после трансплантации
Признак	Возможная причина	Что делать
Повышение температуры	Инфекция или отторжение	Позвонить трансплантационной команде в тот же день
Желтые глаза, темная моча, зуд	Отторжение или проблема с желчными протоками	Позвонить команде
Рвота, невозможность принимать лекарства	Риск низких уровней препаратов	Позвонить команде немедленно

Жизнь с новой печенью

Силы возвращаются в течение нескольких месяцев.

Спутанность сознания, жидкость и желтуха исчезают при работающей печени, восстанавливаются аппетит и мышцы, большинство пациентов возвращаются к работе через три или шесть месяцев. За руль можно садиться после заживления раны и прекращения сильных обезболивающих. Алкоголь исключают пожизненно все пациенты, независимо от исходной причины. Физическая активность, сбалансированное питание и контроль веса предотвращают диабет и жировую болезнь, которые могут затронуть новый орган. Многие путешествуют, работают и живут десятилетиями после трансплантации.

Для пациентов из других стран

Один координатор из отдела по работе с иностранными пациентами ведет организацию от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков, а также оформляет пригласительное письмо для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. Доступны халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, молитвенная комната на территории и врач-женщина по запросу там, где это позволяет график.

Правила донорства в Турции

Пациенты из других стран получают печень от живого родственника. Турецкое законодательство требует документального подтверждения родства между донором и реципиентом до операции.

Планирование поездки

Пришлите заранее свежие анализы крови, снимки, заключения эндоскопии и краткое описание вашего заболевания печени вместе с группами крови возможных доноров. Наш трансплантационный гепатолог изучит их и подскажет, показана ли трансплантация и когда, а также кого из родственников имеет смысл обследовать. Координатор перечислит точный список документов для вашей страны и организует перевод на месте.

Документы для прижизненного донорства
Документ	Назначение	Замечание
Выписка из семейного реестра или свидетельства о рождении	Подтверждает родство	С апостилем или консульским заверением
Паспорта реципиента и донора	Удостоверение личности	Действительны на весь срок пребывания
Медицинские документы	Диагноз, MELD, ранее проведенное лечение	Отправляются до поездки

Срок пребывания и готовность к перелету

Планируйте около двух или трех месяцев в Стамбуле, от одной до двух недель на обследование, от двух до трех недель в больнице и тщательное наблюдение после выписки. Донор обычно выписывается в течение недели и может лететь примерно через четыре недели. Реципиент летит, когда функция печени и уровни препаратов стабильны, а наблюдение продолжается после возвращения домой по нашему письменному плану с обменом результатами анализов.

Стоимость

Что включает смета на трансплантацию печени
Пункт	Включено	Оплачивается отдельно
Обследование	Исследования реципиента и донора, консультации	Лечение выявленных проблем, например стоматологическое
Операция	Обе операции, интенсивная терапия, пребывание в больнице	Дополнительные вмешательства при осложнениях, повторная трансплантация
После выписки	Визиты в клинику и анализы во время пребывания	Лекарства после возвращения домой, проживание

Смета представляет собой пакет, охватывающий реципиента и донора, и рассчитывается исходя из состояния реципиента. Более долгое пребывание из-за осложнений увеличивает стоимость, и в смете объясняется, как это учитывается. Сравнивайте пакеты, включающие одинаковый набор позиций, особенно дни интенсивной терапии и обследование донора.

Перед сравнением

Спросите, сколько трансплантаций от живого донора центр выполняет в год и что входит в стоимость, если первый кандидат в доноры не подойдет.

Источники

Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM, Freeman RB, Port FK, Wolfe RA. The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant. 2005;5(2):307-313.
Berg CL, Gillespie BW, Merion RM, et al. Improvement in survival associated with adult-to-adult living donor liver transplantation. Gastroenterology. 2007;133(6):1806-1813.
Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med. 2008;359(10):1018-1026.
Mathurin P, Moreno C, Samuel D, et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2011;365(19):1790-1800.
Cheah YL, Simpson MA, Pomposelli JJ, Pomfret EA. Incidence of death and potentially life-threatening near-miss events in living donor hepatic lobectomy. A world-wide survey. Liver Transpl. 2013;19(5):499-506.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Prof. Dr. Mustafa Teoman YANMAZ, Медицинская онкология.

Медицинскую проверку провёл

Prof. Dr. Mustafa Teoman YANMAZ

Медицинская онкология

Смежные виды лечения

Смотреть все