Трансплантация органов
Трансплантация печени за одну операцию устраняет и опухоль, и цирроз, который ее вызвал. У тщательно отобранных пациентов через пять лет живы трое из четырех.
У большинства пациентов гепатоцеллюлярная карцинома развивается в печени, уже измененной рубцами после гепатита или употребления алкоголя, и лечение только самой опухоли оставляет поврежденную печень, в которой могут появиться новые очаги. Трансплантация воздействует на обе проблемы. Результаты зависят от отбора пациентов, размера и числа опухолей, уровня опухолевого маркера альфа-фетопротеина и отсутствия распространения в крупные вены. Для иностранных пациентов в Турции новая печень берется от живого донора, в большинстве случаев от родственника, который отдает часть собственной печени после полного обследования и одобрения этического комитета. Пришлите нам снимки, анализы крови и историю лечения, и гепатолог трансплантационной программы вместе с хирургом скажут, возможна ли трансплантация, что для нее потребуется и на какой срок планировать поездку.
75%
Четырехлетняя выживаемость в первой серии по Миланским критериям
77,5% против 31,2%
Пятилетняя выживаемость, трансплантация против отказа от нее после даунстейджинга
от 2 до 3 месяцев
Пребывание реципиента в Стамбуле
Бесплатно
Изучение вашего файла трансплантационной командой
Бесплатная консультация
Почему новая печень лечит сразу два заболевания
Большинство случаев рака печени возникает на фоне цирроза. Рубцовые изменения развиваются за годы гепатита B или C, употребления алкоголя или жировой болезни печени. Удаление опухоли или ее разрушение теплом либо химиоэмболизацией лечит видимый рак и оставляет печень, в которой продолжают образовываться новые опухоли и функция которой сама по себе может угасать.
Трансплантация удаляет весь пораженный орган, видимые опухоли, слишком мелкие очаги, которые не видны, и цирроз. Никакое другое лечение не решает обе задачи. Для пациента, у которого опухоль все еще ограничена печенью и не слишком велика, трансплантация дает наилучший шанс на излечение. Сложность состоит в том, чтобы выбрать пациентов, у которых рак не вернется в новой печени.
Исследование, которое задало правило
В 1996 году группа из Милана сообщила о 48 пациентах с циррозом и небольшими опухолями, которые невозможно было удалить, отобранных по строгим правилам, а именно одна опухоль размером 5 сантиметров или меньше либо до трех опухолей размером не более 3 сантиметров каждая. Через четыре года после трансплантации были живы 75 процентов, а рак вернулся у 8 процентов. Среди пациентов, у которых удаленная печень подтвердила соответствие опухолей правилам, выживаемость достигла 85 процентов. Там, где опухоли оказались крупнее, она составила 50 процентов.
Эти границы, сегодня известные как Миланские критерии, остаются ориентиром во всем мире. Пациент, который им соответствует, может рассчитывать на результаты, близкие к результатам трансплантации при циррозе без рака.
Трансплантация печени является эффективным методом лечения небольших нерезектабельных гепатоцеллюлярных карцином у пациентов с циррозом.
Mazzaferro и соавторы, New England Journal of Medicine, 1996
За пределами Миланских критериев
В Сан-Франциско у пациентов, соответствовавших более широким границам UCSF, пятилетняя выживаемость составила 75,2 процента против 50 процентов через один год у тех, кто выходил за эти границы. Международное исследование с участием 1 556 пациентов показало пятилетнюю выживаемость 73,3 процента в пределах Миланских критериев и 53,6 процента за их пределами, а также 71,2 процента у пациентов вне Миланских критериев, которые соответствовали правилу up-to-seven без микроскопической сосудистой инвазии.
Число опухолей и сантиметры описывают лишь часть поведения опухоли. Французская модель AFP показала, что высокий альфа-фетопротеин предсказывает рецидив лучше, чем размер. У пациентов вне Миланских критериев с низким баллом риск рецидива через пять лет составил 14,4 процента, а у пациентов в пределах Миланских критериев с альфа-фетопротеином выше 1 000 он достиг 37,1 процента.
Некоторые опухоли уменьшаются.
Когда опухоли слишком велики, лечение иногда позволяет сначала их уменьшить. В итальянском исследовании XXL пациентов вне Миланских критериев лечили химиоэмболизацией, абляцией, хирургически или препаратами в среднем шесть месяцев. Тех, у кого опухоли вернулись в пределы критериев и оставались в них, распределяли случайным образом. Через пять лет были живы 77,5 процента перенесших трансплантацию против 31,2 процента тех, кто продолжал другое лечение. Исследование было небольшим, 45 пациентов, и было закрыто досрочно. Его результат поддерживает трансплантацию после успешного даунстейджинга.
После эффективного и стойкого даунстейджинга подходящих гепатоцеллюлярных карцином вне Миланских критериев трансплантация печени улучшала выживаемость без опухолевых событий и общую выживаемость по сравнению с нетрансплантационными методами лечения.
Исследование XXL, Lancet Oncology, 2020
Как отбирают пациентов и доноров?
Обследуют двоих.
Для обоих все должно быть безопасно.
Живой донор
Кто может стать донором
Турция выполняет больше трансплантаций печени от живых доноров, чем почти любая другая страна, и для иностранных пациентов донором является живой человек. Донорами могут быть родственники. Для любого другого человека требуется одобрение этического комитета больницы. Покупка или продажа органа является преступлением и в Турции, и в стране проживания пациента, и ни одна законная программа это не рассматривает. Донор и реципиент приезжают вместе с документами, подтверждающими их родство.
Донором в большинстве программ может быть здоровый взрослый человек от 18 до 55 лет с совместимой группой крови, с печенью достаточного объема, чтобы и у донора, и у реципиента осталось достаточно ткани, без жировой болезни печени и других заболеваний. Обследование занимает от одной до двух недель. Оно включает анализы крови, КТ и МРТ печени, исследования сердца, а также беседы с психологом и независимым врачом. Отказ возможен на любом этапе, и в этом случае команда сообщит лишь то, что донор не подходит.
Риски для донора
Доноры отдают правую или левую часть печени в ходе операции длительностью от шести до восьми часов. Обе половины восстанавливаются. За два или три месяца каждая почти достигает прежнего размера. Осложнения, такие как подтекание желчи или инфекция, возникают у меньшинства, а риск смерти небольшой, но реальный и оценивается значительно ниже одного процента в опытных центрах. Каждый донор должен услышать эту цифру до согласия от врача, который не входит в команду реципиента, с временем на размышление и правом отказаться, не объясняя причин никому в семье.
Прогнозирование рецидива опухоли значительно улучшается при использовании модели, включающей AFP.
Французское исследование трансплантации печени, Gastroenterology, 2012
Что входит в обследование реципиента
Сначала визуализация. КТ или МРТ печени за последний месяц, КТ грудной клетки и сцинтиграфия костей исключают распространение, а альфа-фетопротеин и полная проверка сердца, легких, почек и инфекций дополняют картину. Онкологический консилиум из гепатологов, трансплантационных хирургов, радиологов и онкологов решает, соответствует ли опухоль критериям программы и требуется ли сначала лечение для ее контроля или уменьшения.
Больше пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой могли бы стать кандидатами на трансплантацию, если бы нынешний двойственный подход к отбору, основанный на строгих Миланских критериях, был заменен более точной оценкой выживаемости.
Исследование up-to-seven, Lancet Oncology, 2009
Как проходит операция и каковы результаты?
Операция и риски для реципиента
Операции донора и реципиента идут параллельно. Печень реципиента удаляют, а донорский трансплантат соединяют с сосудами и желчным протоком реципиента в течение восьми или двенадцати часов кропотливой микрохирургии на артериях шириной всего несколько миллиметров, и именно здесь опыт команды проявляется сильнее всего. Реципиент проводит несколько дней в отделении интенсивной терапии и от трех до четырех недель в больнице.
К ранним проблемам относятся кровотечение, подтекание желчи, сужение сосудов и инфекция. Отторжение лечат коротким курсом более сильной иммуносупрессии. Препараты против отторжения принимают пожизненно. Они повышают риск инфекций, проблем с почками и рака кожи. Сам рак может вернуться, чаще всего в первые два года, и риск растет с увеличением размера опухоли, уровня альфа-фетопротеина и при сосудистой инвазии, выявленной в удаленной печени.
Нынешние критерии трансплантации печени, основанные на размере опухоли, могут быть умеренно расширены с сохранением отличной выживаемости.
Серия Университета Калифорнии в Сан-Франциско, Hepatology, 2001
Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.
Выживаемость после трансплантации в зависимости от правила отбора
| Группа |
Исследование |
Выживаемость |
| В пределах Миланских критериев |
Милан, 1996, 48 пациентов |
75 процентов через четыре года |
| В пределах критериев UCSF |
Сан-Франциско, 2001, 70 пациентов |
75,2 процента через пять лет |
| В пределах Миланских критериев |
Международное исследование, 2009, 1 556 пациентов |
73,3 процента через пять лет |
| Вне Миланских критериев, в пределах up-to-seven, без сосудистой инвазии |
Международное исследование, 2009 |
71,2 процента через пять лет |
| Вне Миланских критериев, после даунстейджинга, с трансплантацией |
Исследование XXL, 2020, 45 пациентов |
77,5 процента через пять лет против 31,2 без трансплантации |
1
Обследование, от двух до трех недель
Реципиента и донора обследуют параллельно. Собираются онкологический консилиум и этический комитет, донор дважды дает письменное согласие, и назначается дата.
2
Операция и больница, от трех до четырех недель
Донор выписывается примерно через неделю, а реципиент через три или четыре недели, после интенсивной терапии и первых корректировок препаратов против отторжения.
3
Наблюдение рядом с больницей, от одного до двух месяцев
Анализы крови дважды в неделю, затем еженедельно, и визуализация сосудов и желчных протоков. Доноры в большинстве случаев улетают домой через четыре или шесть недель, реципиент через два или три месяца, когда дозы препаратов стабильны и гепатолог по месту жительства согласился продолжить наблюдение.
С вами с первого сообщения работает один координатор. Команда говорит на семи языках. Остальные языки обеспечивают переводчики. Приглашение с указанием больницы, хирурга, реципиента и донора высылается за десять дней до поездки. Отдел по работе с иностранными пациентами организует трансферы и квартиру рядом с больницей на весь срок пребывания для реципиента, донора и сопровождающего. Доступны халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, есть молитвенная комната, а просьба о женщине-враче передается в отделение и выполняется везде, где позволяет график. После возвращения домой координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, а трансплантационная команда пожизненно разбирает результаты анализов, присланные из дома. Перед отъездом команда направляет вашему гепатологу протокол операции, результаты гистологии удаленной печени, дозы препаратов против отторжения и целевые уровни в крови, график обследований для выявления рецидива и признаки, при которых нужно вернуться к нам или обратиться в ближайший трансплантационный центр, а также согласует, кто ответит на звонок в выходной день, поскольку первый год после трансплантации печени является временем, когда быстрые решения важнее всего.
Стоимость подчиняется той же логике.
Она зависит от обследования обоих людей, двух операций, дней в интенсивной терапии и в стационаре, препаратов первых месяцев и наблюдения. В расчете должна быть названа каждая часть и указана суточная ставка за любые дополнительные дни. Ваша собственная цифра будет названа после бесплатного изучения вашего файла.
Частые вопросы о трансплантации печени при ГЦК
Кому подходит трансплантация печени при раке печени?
Пациентам, у которых рак ограничен печенью и укладывается в Миланские критерии или более широкие принятые границы, без инвазии в крупные вены и без распространения, и которые достаточно крепки для операции. Некоторые пациенты вне этих границ становятся кандидатами после даунстейджинга.
Какая выживаемость после трансплантации при ГЦК?
В пределах Миланских критериев через пять лет живы примерно трое из четырех пациентов. После успешного даунстейджинга в исследовании XXL пятилетняя выживаемость составила 77,5 процента.
Может ли иностранец получить печень от посмертного донора в Турции?
Нет. Иностранные пациенты получают часть печени от живого донора, в большинстве случаев от родственника, с одобрения этического комитета больницы.
Безопасно ли отдавать часть своей печени?
Оставшаяся печень восстанавливается в течение нескольких месяцев, и большинство доноров возвращаются к обычной жизни. Риск смерти небольшой, но реальный и оценивается значительно ниже одного процента в опытных центрах.
Может ли рак вернуться после трансплантации?
Да. Рецидив наиболее вероятен в первые два года и зависит от размера опухоли, их числа, уровня альфа-фетопротеина и сосудистой инвазии. Регулярные обследования и анализы крови позволяют выявить его рано.
Сколько мы пробудем в Стамбуле?
Планируйте от двух до трех месяцев для реципиента и от четырех до шести недель для донора, включая обследование перед операцией.
Источники
- Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. New England Journal of Medicine. 1996;334(11):693-699.
- Yao FY, Ferrell L, Bass NM, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology. 2001;33(6):1394-1403.
- Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R, et al. Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncology. 2009;10(1):35-43.
- Duvoux C, Roudot-Thoraval F, Decaens T, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a model including alpha-fetoprotein improves the performance of Milan criteria. Gastroenterology. 2012;143(4):986-994.
- Mazzaferro V, Citterio D, Bhoori S, et al. Liver transplantation in hepatocellular carcinoma after tumour downstaging (XXL): a randomised, controlled, phase 2b/3 trial. Lancet Oncology. 2020;21(7):947-956.
