Удаление колоректальных полипов

Рак кишечника почти всегда начинается с полипа. Удаление полипа является способом предотвратить этот рак.

В заключении вашей колоноскопии указан полип. Возможно, он оказался слишком крупным, чтобы удалить его в тот же день, возможно, хирург говорил об удалении части кишки, а возможно, колоноскопия еще не сделана и вы хотите, чтобы все найденное было удалено за один визит. Прогноз хороший. В исследовании National Polyp Study, опубликованном в New England Journal of Medicine в 2012 году, за 2 602 людьми с удаленными аденомами наблюдали в течение медианы 15,8 года, и смертность от рака кишечника оказалась на 53 процента ниже ожидаемой. Почти все полипы удаляются через колоноскоп без разреза на коже, включая плоские образования шире 20 миллиметров. Ниже описаны методика, подходящая для каждого размера, риски с цифрами, результат гистологии, контрольная колоноскопия и вопрос, который пациенты из других стран задают первым, а именно когда можно безопасно сесть в самолет домой.

Зачем удалять полип, который не вызывает симптомов?

Колоректальные полипы растут из внутренней выстилки толстой кишки. Большинство из них не доставляют беспокойства. Причина все же удалить полип состоит в том, во что он может превратиться через десять лет. Превращение небольшой аденомы в рак в типичном случае занимает десятилетие или больше, и все это время образование находится в пределах досягаемости колоноскопа.

Ни одна другая опухоль не дает такой возможности. Здесь предраковая стадия видна глазом. Она удаляется во время того же исследования, которое ее обнаружило, а лаборатория затем точно говорит, чем она была.

Полипы редко заявляют о себе. Некоторые кровоточат, крупный полип в прямой кишке может давать слизь или изменение стула, однако типичный полип находят при скрининговой колоноскопии или после положительного анализа кала у человека, который чувствует себя хорошо.

Какие полипы превращаются в рак?

Риск несут два семейства образований.

Аденомы встречаются чаще всего, и патологи описывают их как тубулярные, тубулярно-ворсинчатые или ворсинчатые, с дисплазией низкой или высокой степени, то есть с указанием того, насколько клетки выглядят измененными. Второе семейство составляют зубчатые образования на широком основании. Плоские, бледные, покрытые шапочкой слизи и расположенные в основном в правых отделах толстой кишки, они легко пропускаются, и исследователи считают их причиной заметной доли опухолей, которые появляются в промежутке между колоноскопиями. Мелкие гиперпластические полипы прямой кишки и нижних отделов толстой кишки не относятся ни к одному из этих семейств и реального риска не несут, но поскольку никто не может быть уверен в типе полипа только на глаз, каждый удаленный полип отправляется на гистологию.

Размер и форма значат не меньше, чем тип. При размере менее 5 миллиметров рак внутри полипа практически не встречается. Любое образование больше 20 миллиметров требует внимательного осмотра поверхности до того, как будет выбран способ удаления. Форма определяет инструмент. Одни полипы сидят на ножке, как гриб, такие называют полипами на ножке. Другие расположены на широком основании. А некоторые стелются вдоль стенки, как ковер, высотой всего в миллиметр или два, и их сложнее всего увидеть и удалить.

Как удаляют полип?

Методика зависит от размера полипа, и руководство Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) 2024 года расписывает технику по размерам.

Одна строка этого руководства опровергает то, что до сих пор повторяют многие сайты. ESGE не рекомендует удалять полипы биопсийными щипцами, то есть маленькими щипцами для забора материала, поскольку они слишком часто оставляют ткань полипа на месте.

Полипы на ножке требуют отдельного подхода. Петля смыкается вокруг ножки, и ток запаивает питающий сосуд, а при толстой ножке эндоскопист сначала накладывает на нее клипсу или съемную лигатурную петлю, чтобы предотвратить кровотечение.

Что делать, если полип крупный, плоский или его оставили на месте?

Второе мнение важнее всего при крупных полипах. Многим из тех, кто нам пишет, сказали, что полип 25, 30 или 40 миллиметров невозможно удалить в их отделении и что следующим шагом будет операция с удалением участка кишки. Если поверхность не имеет признаков рака, ESGE рекомендует в качестве лечения EMR. Операцию оставляют в резерве.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки

Сначала вводится жидкость. Подкрашенная синим, чтобы слои можно было различить, она вводится под полип, приподнимает образование над мышечным слоем стенки кишки и создает защитную подушку под местом будущего разреза. Затем петля захватывает полип целиком, если он помещается в петлю, или несколькими перекрывающимися фрагментами, если не помещается. Два шага из руководства 2024 года важны для результата. После удаления по частям край раны обрабатывают кончиком петли в режиме мягкой коагуляции, что разрушает невидимые остатки ткани и снижает вероятность повторного роста полипа. А после EMR в правых отделах толстой кишки рану закрывают клипсами, чтобы снизить риск отсроченного кровотечения. В конце в нескольких сантиметрах от раны ставят небольшую татуировку стерильными чернилами. Она отмечает место для контрольной колоноскопии и для хирурга, которому может понадобиться найти эту точку снаружи кишки.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

При ESD используют миниатюрный электрический нож, которым обходят полип по кругу, а затем отсепаровывают его снизу, так что даже очень крупное образование удаляется единым блоком с чистыми краями для патолога. Это стоит времени, в некоторых случаях от двух до четырех часов, и несет более высокий риск перфорации. ESGE предлагает такой метод для отдельных крупных полипов в центрах с большим потоком пациентов и рекомендует удаление единым блоком, например ESD, всякий раз, когда рисунок поверхности вызывает подозрение на ранний рак, доходящий только до верхней части подслизистого слоя.

Когда правильным ответом является операция

Глубокая инвазия, видимая по рисунку поверхности. Полип, который не приподнимается при введении жидкости, что говорит о спаянности с мышечным слоем. Рост вокруг устья аппендикса или расположение, недоступное для эндоскопа. В этих случаях правильной операцией будет лапароскопическая резекция кишки, и в разборе ваших снимков это будет сказано прямо.

Как подготовиться?

Чистый кишечник является самым значимым фактором, который зависит от вас. Плоские полипы прячутся под пленкой содержимого, и удаление, запланированное на один сеанс, превращается в два, когда эндоскопист не видит слизистую.

• За три дня перейдите на диету с низким содержанием клетчатки. Без семян, орехов, цельных злаков, сырых овощей и кожуры фруктов.
• Накануне после легкого завтрака только прозрачные жидкости, а вечером первая половина слабительного.
• Утром вторая половина слабительного, законченная не позднее чем за два часа до процедуры. Затем ничего внутрь.

Прием слабительного в два приема очищает правые отделы толстой кишки гораздо лучше, чем если выпить все накануне вечером. Отсюда и ранний будильник.

Прием препаратов, разжижающих кровь, требует плана, составленного минимум за десять дней. Руководство Британского общества гастроэнтерологии и ESGE 2021 года, опубликованное в журнале Gut, относит полипэктомию к процедурам высокого риска. Аспирин продолжают. Клопидогрел, прасугрел и тикагрелор отменяют за семь дней, варфарин за пять дней, а апиксабан, ривароксабан, дабигатран и эдоксабан за три дня, и каждый только после согласия врача, назначившего препарат. Срок возобновления важен не меньше, и эндоскопист пишет дату в вашей выписке в зависимости от размера раны. Всем, у кого есть коронарный стент, механический клапан сердца или недавний тромбоз, стоит сказать об этом в самом первом сообщении, поскольку самый безопасный план иногда означает мост из инъекций, а иногда перенос процедуры.

Препараты железа отменяют за неделю, потому что они окрашивают содержимое кишки в черный цвет. Врач, ведущий ваш диабет, скорректирует лечение на день прозрачных жидкостей.

Что происходит в день процедуры?

Удаление выполняется во время колоноскопии, под той же седацией. Частные больницы в Турции указывают седацию пропофолом, которую проводит анестезиологическая бригада, как стандарт для этой процедуры, и вы спите с первой до последней минуты.

Эндоскопист проводит аппарат до дальнего конца толстой кишки и осматривает слизистую на обратном пути. Хорошо оснащенные отделения расправляют кишку углекислым газом вместо воздуха, потому что организм быстро его всасывает и спазмы после процедуры выражены гораздо меньше. Каждый полип промывают, изучают при увеличении и в узком спектре света, чтобы оценить его тип и безопасность удаления, затем при необходимости приподнимают, срезают петлей и извлекают через эндоскоп или в небольшой сетке, чтобы лаборатория получила его целиком. Колоноскопия с удалением двух или трех небольших полипов занимает от 30 до 45 минут. Одна крупная EMR может занять 90 минут.

Само удаление вы не чувствуете. В слизистой оболочке кишки нет нервов, воспринимающих разрез или нагрев.

После процедуры вы отдыхаете час или два. Отходят газы. Вы принимаете легкую пищу. Если удалялись только небольшие полипы, вы уезжаете в тот же день. После крупной EMR или ESD пакеты, публикуемые турецкими больницами, включают одну ночь в стационаре для наблюдения, а в Biruni Hospital в палате есть кровать для сопровождающего.

Какие осложнения возможны и как часто?

Риск растет с размером полипа. Приведенные ниже сводные цифры взяты из метаанализа 21 популяционного исследования 2016 года в American Journal of Gastroenterology, где учитывались события в течение 30 дней после колоноскопии в целых популяциях, а не только в экспертных центрах.

В течение двух недель после удаления звоните нам или обращайтесь в отделение неотложной помощи при выделении крови больше нескольких ложек, при сгустках, боли в животе, которая не проходит после отхождения газов, лихорадке или головокружении при вставании.

Что будет написано в гистологическом заключении?

Гистологические заключения по полипам готовятся от трех до семи рабочих дней и попадают в одну из четырех групп.

1. Без риска. Гиперпластический или воспалительный полип. Дальнейших действий не требуется.
2. Аденома низкого риска или небольшое зубчатое образование. Удалено полностью. Возврат к обычному скринингу.
3. Продвинутый полип. 10 мм и более, дисплазия высокой степени или пять и более аденом. Удален и излечен, колоноскопия через три года.
4. Рак внутри полипа. Встречается нечасто, подробности ниже.

Четвертая группа пугает людей сильнее, чем следовало бы. Когда рак ограничен полипом, удаления через эндоскоп иногда достаточно как полного лечения. Патологи оценивают пять признаков, а именно чистый край не менее миллиметра, инвазию менее чем на миллиметр в подслизистый слой, высоко или умеренно дифференцированные клетки, отсутствие опухоли в кровеносных и лимфатических сосудах и отсутствие почкования опухолевых клеток по краю. Полип, соответствующий всем пяти признакам, несет очень низкую вероятность распространения в лимфатические узлы, и рекомендацией будет только тщательное наблюдение, тогда как несоответствие даже одному из них открывает обсуждение удаления этого сегмента кишки вместе с лимфатическими узлами, в большинстве случаев лапароскопически. В Biruni Hospital такая операция, а также химиотерапия или лучевая терапия, если этого требует окончательная стадия, проводятся в том же учреждении командой, у которой уже есть ваши стекла и снимки. Если вы предпочтете лечиться дома, вы уедете с гистологическим заключением, снимками, указанием расположения татуировки и письмом вашему хирургу.

Сколько нужно оставаться и когда можно лететь?

Длительность поездки зависит от одного, а именно от размера раны, которую полип оставляет в стенке кишки.

После небольших полипов

Удаление холодной петлей почти не оставляет раны. Планируйте три ночи. Одну на приезд и подготовку кишечника, одну после процедуры, одну про запас. Вылет на четвертый день. Удаление горячей петлей полипа от 10 до 19 миллиметров требует еще нескольких дней в пределах досягаемости больницы.

После EMR или ESD крупного полипа

Здесь рекомендация меняется. Отсроченное кровотечение остается возможным в течение двух недель, и памятки при выписке из эндоскопических отделений, в том числе Национальной службы здравоохранения Великобритании, советуют не летать 14 дней после EMR. Дело совсем не в давлении в салоне. Кровотечение, которое начинается над океаном или в городе без эндоскопической службы, просто лечить труднее, чем то, что начинается в двадцати минутах от отделения, где была сделана рана. Поэтому планируйте от 10 до 14 ночей в Стамбуле. Почти все это время вы проводите как обычный турист с телефонным номером в кармане, гуляете, нормально едите и держите отель в пределах короткой поездки на такси до больницы, оставляя алкоголь и очень тяжелую пищу на вторую неделю. Эндоскопист пишет дату разрешенного перелета в выписке в зависимости от размера раны и от того, ставились ли клипсы. Авиакомпании и страховые компании принимают этот документ.

Вернувшись домой, избегайте подъема тяжестей и интенсивных нагрузок до окончания двух недель, ограничьте алкоголь и возобновите прием препаратов, разжижающих кровь, в назначенную вам дату.

Когда делать следующую колоноскопию?

Наблюдение после удаления полипа строится по руководству ESGE 2020 года, и для большинства людей срок следующего исследования успокаивающе далек.

Ни одно из этих исследований не обязательно делать в Стамбуле. В вашем заключении указан интервал, чтобы любое грамотное отделение рядом с вами могло продолжить наблюдение, а татуировка покажет врачам, куда смотреть.

От чего зависит стоимость?

Никто не может назвать единую цену этой процедуры, и на этой странице цен нет, потому что итог зависит от находок, которых никто не знает, пока эндоскоп не окажется внутри.

Сначала полипы считают, потом измеряют. Удаление холодной петлей добавляет к стоимости колоноскопии немного, тогда как EMR добавляет раствор для инъекции, петли, клипсы для закрытия раны, каждое из этих изделий одноразовое, плюс час дополнительного времени процедуры и анестезии. ESD стоит еще больше из-за ножа, длительности и ночи в стационаре. Лаборатории берут плату за каждый образец, поэтому пять полипов в пяти контейнерах обойдутся дороже, чем один. Состояние вашего здоровья тоже добавляет пункты, например консультацию анестезиолога и ЭКГ при болезнях сердца или легких, либо курс инъекций моста, если препарат, разжижающий кровь, приходится отменять на время процедуры. Публикуемые пакеты турецких больниц и агентств медицинского туризма на колоноскопию с удалением полипа включают консультацию, процедуру, седацию, ночь в стационаре там, где она запланирована, пребывание сопровождающего, переводчика и трансферы. В них не входят перелеты, страховка, дополнительные ночи в отеле, повторная процедура при кровотечении и операция, если этого потребует гистология.

Четыре вопроса делают смету понятной.

• Заложена ли простая полипэктомия или EMR
• Сколько клипс учтено
• Входит ли гистология в сумму и на сколько образцов
• Что произойдет с итогом, если понадобится второй сеанс

Сначала пришлите заключение и снимки. Смета, которая последует за разбором, будет построена на вашем полипе.

Кто решает организационные вопросы?

Biruni Hospital выделяет каждому иностранному пациенту одного координатора от первого сообщения до выписки, и этот человек остается на том же номере WhatsApp после вашего возвращения домой, куда и придут результат гистологии и ответ на любой вопрос о кровотечении.

Сотрудники международного отдела говорят на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашают переводчиков для других языков. Это понадобится вам при разговоре о согласии, когда эндоскопист объясняет, что будет сделано, если полип окажется крупнее ожидаемого. Приезжайте с одним взрослым сопровождающим, так как седация делает это обязательным. Офис бронирует отель для вас двоих, организует машины из аэропорта и между отелем и больницей, а если консульство запросит документы, за десять дней или около того до вылета направляет подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и врача. Сообщите заранее, если вы хотите, чтобы вас вел врач женщина, и отделение организует это там, где позволяет график. Питание в больнице по запросу подается халяльным, вегетарианским или диабетическим. На территории есть молитвенная комната.

Частые вопросы об удалении колоректальных полипов