Установка PEG зонда, чрескожная эндоскопическая гастростомия

Питательная трубка, установленная через кожу в желудок примерно за двадцать минут, без операции. Для случаев, когда глотание перестало быть безопасным.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия, или PEG, была описана в 1980 году как способ создать питательную гастростому без вскрытия брюшной полости, и первые 31 пациент перенесли ее без летальных исходов и с минимальной заболеваемостью (Gauderer и соавторы, Journal of Pediatric Surgery, 1980). С тех пор методика изменилась мало. Гастроскоп освещает желудок изнутри, игла проходит через брюшную стенку в точке свечения, а мягкая трубка подтягивается на место и удерживается фиксаторами с обеих сторон. Европейские рекомендации советуют устанавливать чрескожную трубку, если ожидается, что кормление через назальный зонд продлится более четырех недель (Arvanitakis и соавторы, Endoscopy, 2021). На этой странице объясняется, кому нужен PEG, чем он отличается от назогастрального зонда, как его устанавливают, каковы риски, как ухаживать за ним дома, в каких ситуациях PEG не является правильным решением и как семьи из других стран организуют процедуру в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Кому нужен PEG

Некоторые пациенты не могут глотать. Другие могут, но недостаточно. Обе группы теряют вес, силы и способность противостоять инфекциям, а трубка в желудок позволяет кормить их, пока лечится причина, или, если причину вылечить нельзя, столько времени, сколько питание им полезно. Трубка проходит через кожу верхней части живота, располагается внутри желудка и принимает жидкое питание, воду и лекарства шприцем или насосом. Разговор, сидение, мытье и, если глотание позволяет, еда для удовольствия продолжаются вместе с ней.

Обычные причины

PEG или назогастральный зонд

Назальный зонд устанавливается у постели больного за несколько минут и так же легко удаляется. Он забивается, смещается, его вытаскивают пациенты в спутанном сознании, и он может быть по ошибке проведен в дыхательные пути, что европейские рекомендации считают серьезным и предотвратимым событием, для профилактики которого в каждой больнице нужен протокол. Для PEG нужны эндоскопия и небольшая процедура. После установки трубка остается на месяцы или годы, меняется без повторной эндоскопии и скрыта под одеждой.

Что показало исследование при инсульте

Другие пути

Гастростому может также установить рентгенолог под рентгеновским контролем, когда гастроскоп не может пройти через опухоль в глотке, или хирург при лапароскопии, когда до желудка нельзя безопасно добраться изнутри. Еюнальное удлинение через PEG или прямая еюностома обеспечивают питание за пределами желудка у пациентов, которых рвет желудочным питанием или которые вдыхают его. Это нужно немногим. Желудок принимает болюсное питание и обычный график приемов пищи, чего не делает тонкая кишка, и он остается первым выбором почти для всех.

Как проходит установка

Двадцать или тридцать минут, под седацией.

Методика вытягивания, которую европейские рекомендации считают стандартной, начинается с ночного голодания, однократной дозы внутривенного антибиотика и укладывания пациента на спину.

Когда начинается кормление

Кормление можно начинать в течение трех или четырех часов после неосложненной установки. Это единственная рекомендация в руководстве, подкрепленная доказательствами высокого качества, и она заменила прежнюю привычку ждать сутки (Gkolfakis и соавторы, Endoscopy, 2021).

Риски

Низкие, но не нулевые, и пациенты, нуждающиеся в PEG, часто хуже всего переносят осложнения.

• Инфекция раны вокруг места стояния трубки, самая частая проблема, которая во многом предотвращается однократной дозой антибиотика и лечится местным уходом, если возникает.
• Кровотечение из брюшной стенки или слизистой оболочки желудка, обычно небольшое и останавливающееся самостоятельно.
• Подтекание питания вокруг трубки, которое устраняют регулировкой фиксатора, защитой кожи и иногда временным отдыхом трубки.
• Повреждение иглой толстой кишки или печени, редкое при четком свечении и четком симптоме пальца, и процедуру прекращают, если они нечеткие.
• Перитонит, если желудок отходит от брюшной стенки до того, как сформировался канал, поэтому трубку не меняют в первый месяц.
• Синдром погруженного фиксатора, при котором внутренний фиксатор втягивается в стенку желудка из-за слишком тугой наружной фиксации и зарастает спустя месяцы. Предотвращается тем, что наружный фиксатор держат свободно, а трубку ежедневно продвигают внутрь на сантиметр.

Когда PEG не является решением

Две рекомендации в европейском руководстве имеют статус сильных и заслуживают прочтения каждой семьей, рассматривающей установку трубки. Никакого PEG при тяжелой деменции. Никакого PEG, когда ожидаемая продолжительность жизни меньше тридцати дней. Обе опираются на один и тот же вывод, собранный за тридцать лет в домах престарелых, инсультных отделениях и онкологических отделениях Европы и Северной Америки. У таких пациентов трубка не продлевает жизнь, не предотвращает пневмонию, не заживляет пролежни и не улучшает комфорт, но добавляет процедуру, рану и, для пациента в спутанном сознании, предмет, который хочется вытащить и из-за которого затем приходится ограничивать движения. Бережное кормление с рук, едой, которая пациенту нравится, в темпе, который задает сам пациент, с семьей у постели вместо насоса, служит им лучше, и авторы рекомендаций говорят об этом самым сильным языком, который используют во всем документе. Это трудный разговор. Команда гастроэнтерологов проведет его с семьей прямо, вместо того чтобы устанавливать трубку, которая, по данным исследований, не поможет.

Поэтому запрос на PEG рассматривается до того, как его принимают. Команда спрашивает, для чего нужна трубка, как долго она предположительно понадобится, может ли пациент участвовать в принятии решения и чего хотел бы сам пациент. Пациент с инсультом, с онкологическим заболеванием на лечении или с неврологической болезнью, которая продлится годы, получает пользу от трубки. Пациент в последние недели жизни или тот, кто больше не узнает еду, пользы не получает.

Уход дома

Это просто, когда научишься.

Семья или сам пациент осваивают порядок действий до выписки, отрабатывают его в отделении под наблюдением медсестры и забирают домой инструкции в письменном виде и в видеозаписи, вместе с номером телефона медсестры по уходу за стомой для вопросов, которые возникают в первую неделю и касаются подтекания, покраснения и смещения трубки.

• Позвоните в тот же день при лихорадке, распространяющемся от места стомы покраснении, боли при кормлении, подтекании питания вокруг трубки или если трубка не промывается.
• Обратитесь в отделение неотложной помощи, если трубка выпала, потому что канал закрывается в течение нескольких часов. Запасная трубка или мочевой катетер, установленный в канал, сохраняют его открытым, пока не будет установлена подходящая трубка.

Приезд из другой страны

Семьи приезжают сюда для установки PEG по двум причинам. Либо пациент приезжает на другое лечение, чаще всего на лучевую терапию при раке головы и шеи, и трубку устанавливают до его начала, либо пациент прибывает на реабилитацию после инсульта или травмы головного мозга и нуждается в надежном питании на те месяцы, которые она займет.

Стоимость

Смета составляется после изучения документов и включает эндоскопию, седацию, трубку и набор для фиксации, антибиотик, две ночи в больнице, обучение у диетолога и осмотр раны. Больницы на этом рынке указывают стоимость PEG пакетом, при этом расходные материалы для питания, низкопрофильная кнопка и последующие замены трубки оцениваются отдельно, и семье, которая будет оставаться в Стамбуле на лучевую терапию или реабилитацию, стоит попросить включить трубку в этот более крупный пакет, а не считать ее отдельно, поскольку пребывание в больнице, работа диетолога и сестринский уход тогда уже учтены.

Уточните, что входит в указанную сумму и включено ли в нее питание на первые недели.