Химиотерапия FOLFOXIRI
Схема FOLFOXIRI сочетает фторурацил, лейковорин, оксалиплатин и иринотекан с интервалом в две недели и 48-часовой домашней помпой и применяется как первая линия лечения рака кишечника с метастазами. В сочетании с бевацизумабом у подходящих пациентов она чаще приводит к уменьшению опухолей и продлевает выживаемость по сравнению с двухкомпонентной химиотерапией, а также может сделать метастазы в печени операбельными. Наши онкологи проверяют активность DPD и гены опухоли до первого цикла и продолжают наблюдение после вашего возвращения домой.
Об этом отделении
Большинство схем химиотерапии при раке кишечника включает два препарата одновременно. FOLFOXIRI включает три препарата и предназначена для пациентов, состояние которых позволяет получить от этого пользу.
FOLFOXIRI является схемой химиотерапии, которая сочетает фторурацил, лейковорин, оксалиплатин и иринотекан с интервалом в две недели, причем фторурацил вводится в течение 48 часов через небольшую портативную помпу. Онкологи применяют эту схему главным образом как первую линию лечения рака кишечника с метастазами, который нельзя удалить, вместе с бевацизумабом. По сравнению с двухкомпонентной схемой FOLFIRI она повысила долю пациентов с уменьшением опухоли с 41 до 66 процентов, а медиану выживаемости с 16,7 до 22,6 месяца (Falcone и соавторы, Journal of Clinical Oncology, 2007). Объединенный анализ пяти исследований с бевацизумабом показал медиану выживаемости 28,9 месяца против 24,5 месяца при двух препаратах, а также большее число пациентов, у которых после лечения удалось удалить метастазы в печени или легких (Cremolini и соавторы, 2020). Дополнительный препарат усиливает побочные эффекты, поэтому схема подходит пациентам в хорошем состоянии в возрасте примерно до 75 лет. На этой странице объясняются препараты схемы, ее отличия от FOLFOX, FOLFIRI и FOLFIRINOX, кому она показана, результаты исследований, как она может сделать операцию возможной, цикл лечения и побочные эффекты, а также как пациенты из других стран организуют лечение в Biruni Hospital в Стамбуле.
Что такое FOLFOXIRI
FOLFOXIRI является самой интенсивной стандартной химиотерапией при раке кишечника с метастазами. Она дает больше побочных эффектов в обмен на более выраженное уменьшение опухоли и большую продолжительность жизни.
FOLFOXIRI вводился как иринотекан 165 мг/м2 в день 1, оксалиплатин 85 мг/м2 в день 1, лейковорин 200 мг/м2 в день 1 и фторурацил 3 200 мг/м2 в виде 48-часовой непрерывной инфузии с началом в день 1, каждые 2 недели (Falcone и соавторы, 2007).
| Препарат | Как действует | Способ введения |
|---|---|---|
| Фторурацил, 5-FU | Блокирует строительные блоки ДНК | 48-часовая инфузия через портативную помпу |
| Лейковорин | Усиливает действие фторурацила | Капельница в течение двух часов |
| Оксалиплатин | Связывается с ДНК и препятствует ее копированию | Капельница в течение двух часов |
| Иринотекан | Блокирует топоизомеразу I, фермент, необходимый для копирования ДНК | Капельница в течение одного часа |
Название
FOL от фолиновой кислоты, то есть лейковорина. F от фторурацила. OX от оксалиплатина. IRI от иринотекана.
FOLFOXIRI, FOLFOX, FOLFIRI и FOLFIRINOX
| Схема | Препараты | Основное применение |
|---|---|---|
| FOLFOX | Фторурацил, лейковорин, оксалиплатин | Рак кишечника после операции и при метастазах, рак желудка и пищевода |
| FOLFIRI | Фторурацил, лейковорин, иринотекан | Рак кишечника при метастазах, первая или вторая линия лечения |
| FOLFOXIRI | Все четыре препарата, без струйного введения фторурацила, 48-часовая инфузия | Рак кишечника с метастазами у пациентов в хорошем состоянии, первая линия лечения |
| FOLFIRINOX | Те же четыре препарата, со струйным введением фторурацила и более высокой дозой иринотекана | Рак поджелудочной железы, а также лечение до химиолучевой терапии при раке прямой кишки |
Для большинства пациентов стандартом являются два препарата. Три препарата выбирают тогда, когда уменьшение опухоли важнее всего, потому что опухоль вызывает симптомы, быстро растет или мешает провести операцию.
FOLFOXIRI и FOLFIRINOX это одно и то же?
Зачем назначают три препарата сразу
Назначать последовательно или комбинировать. Онкологи спорили об этом десять лет.
Многие годы стандартом было назначать два препарата до тех пор, пока они перестанут действовать, а затем переходить на другую пару. Логика казалась обоснованной, поскольку каждый пациент в итоге получал все три препарата. На деле многие пациенты так и не доходят до второй линии лечения, потому что опухоль растет быстро или состояние ухудшается после неудачи первой линии, и препараты, оставленные в резерве, так и не применяются. Назначение всего сразу гарантирует, что пациент получит все три препарата, воздействует на опухоль в период наилучшего состояния пациента и дает самое выраженное уменьшение опухоли. Исследование TRIBE2 проверило этот вопрос напрямую. Пациенты, получавшие FOLFOXIRI с бевацизумабом в первой линии с повторным назначением той же схемы после прогрессирования, дольше жили без второго прогрессирования, чем те, кто получал FOLFOX, а затем FOLFIRI, 19,2 месяца против 16,4.
Платой становятся снижение показателей крови и диарея, поэтому такой подход применяют только у пациентов, которые могут его перенести.
Кому подходит схема
| Состояние | Причина | Альтернатива |
|---|---|---|
| Возраст старше 75 лет или ограниченные физические возможности | Более высокий риск серьезных побочных эффектов | FOLFOX или FOLFIRI, либо капецитабин отдельно |
| Имеющееся повреждение нервов | Оксалиплатин его усиливает | FOLFIRI |
| Низкая активность фермента DPD | Фторурацил накапливается до токсичного уровня | Сниженная доза или другая схема |
| Нарушенная функция кишечника или недавняя непроходимость | Риск диареи и перфорации | Сначала операция или установка стента |
| Анализ | Результат | Что это означает |
|---|---|---|
| RAS, KRAS и NRAS | Мутация или дикий тип | Мутация означает бевацизумаб в качестве партнера |
| BRAF V600E | Встречается менее чем у одного из десяти | Агрессивная опухоль, с таргетным лечением во второй линии |
| Система репарации ошибок или MSI | Дефицит, MSI-high | Сначала иммунотерапия вместо химиотерапии |
| HER2 | Амплификация у нескольких процентов | HER2-таргетное лечение позднее |
Результаты
У пациентов, получавших FOLFOXIRI с бевацизумабом, общая выживаемость была значимо больше, чем у получавших двухкомпонентные схемы с бевацизумабом, медиана 28,9 против 24,5 месяца, а также выше частота объективного ответа и резекций R0, ценой умеренного роста токсичности (Cremolini и соавторы, 2020).
| Исследование | Сравнение | Основной результат |
|---|---|---|
| GONO, 244 пациента | FOLFOXIRI против FOLFIRI | Ответ 66 против 41 процента, выживаемость 22,6 против 16,7 месяца |
| TRIBE, 508 пациентов | FOLFOXIRI с бевацизумабом против FOLFIRI с бевацизумабом | Время до роста опухоли 12,1 против 9,7 месяца, ответ 65 против 53 процентов |
| TRIBE2, 679 пациентов | FOLFOXIRI в первой линии с повторным назначением против FOLFOX, затем FOLFIRI, все с бевацизумабом | Время до второго прогрессирования 19,2 против 16,4 месяца |
| Объединенные пять исследований, 1 697 пациентов | FOLFOXIRI с бевацизумабом против двух препаратов с бевацизумабом | Выживаемость 28,9 против 24,5 месяца |
Замечание о BRAF
Объединенный анализ не выявил дополнительной пользы от третьего препарата при опухолях с мутацией BRAF, что ранее считалось одним из оснований применять его в этой группе (Cremolini и соавторы, 2020).
Уменьшение опухолей перед операцией
Метастазы в печени
Что показывают цифры
Частота вторичных резекций метастазов в объеме R0 была выше в группе FOLFOXIRI, 15 процентов против 6 процентов среди всех пациентов и 36 процентов против 12 процентов среди пациентов с метастазами только в печени (Falcone и соавторы, 2007).
Бевацизумаб или анти-EGFR антитело
| Профиль опухоли | Обычный партнер для FOLFOXIRI | Примечание |
|---|---|---|
| Мутация RAS, любая сторона | Бевацизумаб | Комбинация, изученная в TRIBE и TRIBE2 |
| Дикий тип RAS и BRAF, правые отделы | Бевацизумаб | Анти-EGFR антитела плохо работают при опухолях правых отделов |
| Дикий тип RAS и BRAF, левые отделы | FOLFOX или FOLFIRI с панитумумабом или цетуксимабом | Добавление третьего препарата к анти-EGFR лечению не дало явного выигрыша в исследовании TRIPLETE |
| BRAF V600E | Бевацизумаб или два препарата | Таргетные энкорафениб и цетуксимаб позднее |
Препарат-партнер зависит от генов опухоли и от того, в каком отделе толстой кишки возник рак.
Цикл лечения
Двухнедельный цикл
| День | Что происходит | Где |
|---|---|---|
| День 1 | Капельницы около четырех часов, подключение помпы | Дневной стационар |
| Дни с 1 по 3 | Фторурацил поступает из помпы в течение 48 часов | Дома или в отеле |
| День 3 | Помпу отключают, порт промывают | Дневной стационар, 15 минут |
| Дни с 4 по 14 | Восстановление, самые низкие показатели крови примерно на 7-10 день | Дома |
| Каждые четыре цикла | Исследование для оценки ответа | Отделение лучевой диагностики |
Побочные эффекты
| Побочный эффект, 3 или 4 степени | Три препарата | Два препарата |
|---|---|---|
| Низкий уровень нейтрофилов | 45,8 процента | 21,5 процента |
| Лихорадка при низком уровне нейтрофилов | 6,3 процента | 3,7 процента |
| Диарея | 17,8 процента | 8,4 процента |
Повреждение нервов от оксалиплатина
Оксалиплатин вызывает покалывание в пальцах и чувствительность к холоду, сначала в области рта и глотки после каждой дозы, а позднее в кистях и стопах. Оксалиплатин приостанавливают или отменяют до того, как повреждение станет стойким.
- Температура 38 градусов и выше.
- Более четырех дополнительных эпизодов жидкого стула в сутки или диарея, которую не контролирует лоперамид.
- Онемение, из-за которого трудно застегивать пуговицы или писать.
Проверка DPD перед первой дозой
Фермент под названием DPD расщепляет фторурацил. Примерно у одного человека из двадцати его активность снижена, а у одного из нескольких сотен практически отсутствует, и у таких людей стандартная доза становится опасной для жизни. Анализ крови на ген DPYD или на уровень фермента, рекомендованный в Европе с 2020 года, выполняется до первого цикла, и при сниженной активности дозу уменьшают.
После первых месяцев
В исследовании TRIBE2 пациенты, у которых опухоль прогрессировала после поддерживающего лечения, снова получали FOLFOXIRI с бевацизумабом, и такая стратегия оказалась лучше запланированной последовательности двухкомпонентных схем (Cremolini и соавторы, 2020).
Другие показания
| Опухоль | Схема | Ситуация |
|---|---|---|
| Рак поджелудочной железы | FOLFIRINOX или модифицированная FOLFIRINOX | Метастатическое заболевание у пациентов в хорошем состоянии, после операции и до операции при пограничных опухолях |
| Рак прямой кишки | Модифицированная FOLFIRINOX | До химиолучевой терапии и операции при местно-распространенных опухолях |
| Рак кишечника после операции | Не применяется | Стандартом остаются FOLFOX или CAPOX |
Рак поджелудочной железы
Жизнь во время лечения
Помпа сопровождает вас повсюду в течение двух дней.
Помпа размером с детскую бутылочку находится в сумочке на поясе или плечевом ремне. Пока она работает, вы можете гулять, спать и аккуратно принимать душ. На неделе с оксалиплатином несколько дней избегайте холодных напитков и холодной еды, надевайте перчатки, чтобы открыть холодильник, и прикрывайте рот и нос на улице в холодную погоду, поскольку холод провоцирует спазм в горле, который вызывает оксалиплатин. Питайтесь часто и небольшими порциями, пейте достаточно жидкости и держите дома лоперамид. Во время лечения и в течение шести месяцев после него необходимо избегать беременности.
Лечение для пациентов из других стран
Один координатор из отдела по работе с международными пациентами занимается организацией от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков, а также оформляет приглашение для визы, организует трансферы из аэропорта, ежедневные поездки и проживание рядом с больницей. Доступны халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, молитвенная комната на территории и врач-женщина по запросу, если это позволяет график работы.
Два способа пройти курс лечения
Стоимость
| Позиция | Включено | Оплачивается отдельно |
|---|---|---|
| Химиотерапия | Четыре препарата и помпа на каждый цикл | Бевацизумаб или анти-EGFR антитело, когда они указаны отдельно |
| День лечения | Консультация, анализы крови, место в дневном стационаре, отключение помпы | Госпитализация при лихорадке или диарее |
| До начала лечения | Консультация по планированию | Установка порта, анализ на DPD, генетические анализы опухоли, лучевые исследования |
Источники
- Falcone A, Ricci S, Brunetti I, et al. Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal cancer. The Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol. 2007;25(13):1670-1676.
- Loupakis F, Cremolini C, Masi G, et al. Initial therapy with FOLFOXIRI and bevacizumab for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2014;371(17):1609-1618.
- Cremolini C, Antoniotti C, Rossini D, et al. Upfront FOLFOXIRI plus bevacizumab and reintroduction after progression versus mFOLFOX6 plus bevacizumab followed by FOLFIRI plus bevacizumab in the treatment of patients with metastatic colorectal cancer (TRIBE2). A multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled trial. Lancet Oncol. 2020;21(4):497-507.
- Cremolini C, Antoniotti C, Stein A, et al. Individual patient data meta-analysis of FOLFOXIRI plus bevacizumab versus doublets plus bevacizumab as initial therapy of unresectable metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2020;38(28):3314-3324.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Specialist Dr. Nesrin Aslan İlkmen, Ядерная медицина.
Медицинскую проверку провёл
Specialist Dr. Nesrin Aslan İlkmen
Ядерная медицина
Смежные виды лечения
Смотреть все
Антиангиогенная терапия
Антиангиогенная терапия блокирует VEGF, сигнал, с помощью которого опухоль выращивает собственные сосуды. Бевацизумаб вводят капельно вместе с химиотерапией или иммунотерапией, а таблетки, такие как сунитиниб, акситиниб, кабозантиниб и ленватиниб, принимают дома. Лечение применяют при раке кишечника, печени, почки, яичников, шейки матки, легкого и щитовидной железы. Наши онкологи проверяют артериальное давление, риск кровотечения и сроки операции до первой дозы и наблюдают вас после возвращения домой.
Второе мнение по лечению рака
Второе мнение при раке включает повторное чтение гистологических стекол и снимков, проверку стадии и вынесение плана на онкологический консилиум. Обзоры показали, что диагноз, лечение или прогноз менялись в 12 до 69 процентах случаев, а в большинстве остальных подтверждались. Пересмотр возможен дистанционно по вашим документам или во время визита на три до пяти дней.
Дендритноклеточная терапия и дендритноклеточная вакцина
Дендритноклеточная вакцина обучает иммунную систему с помощью клеток из собственной крови пациента. Идея обоснована, но за тридцать лет исследований одобрена одна вакцина, в одной стране, при одном виде рака. В этом руководстве изложено, что показали исследования при раке простаты, глиобластоме и меланоме, как оценивать предложение клиники и какие доказанные варианты остаются.
Жидкая биопсия при раке, циркулирующая опухолевая ДНК
Одна пробирка крови может ответить на три вопроса. Какой препарат подходит при распространенном раке, остались ли опухолевые клетки после операции и есть ли рак у здорового человека. Доказательная база исследований есть только у первых двух применений. В этом материале разбирается каждый вид теста, что означает положительный или отрицательный результат, откуда берутся ложные тревоги и как результаты обрабатываются при обращении из другой страны.
Иммунотерапия при раке
Иммунотерапия снимает тормоз, который опухоль ставит иммунной системе, и ингибиторы контрольных точек дали пятилетнюю выживаемость при меланоме, раке легкого, почки, мочевого пузыря и других опухолях, где раньше ее не было. Здесь описано, как работают эти препараты, почему они помогают одним пациентам и не помогают другим, какие виды рака отвечают на лечение, что показывают пятилетние исследования, как проходит курс инфузий, какие бывают иммуноопосредованные побочные эффекты и их тревожные признаки, а также как пациенты из других стран организуют лечение в Стамбуле.