Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия
Хирургия свободного лоскута
Хирургия свободного лоскута переносит живые ткани, кожу, жир, мышцу или кость, из одной части тела в другую и соединяет их кровеносные сосуды под микроскопом. Этот метод восстанавливает челюсть, полость рта, молочную железу и конечности после онкологического заболевания или травмы, и в опытных центрах приживается от 98 до 99 процентов лоскутов. В этом руководстве рассказано о типах лоскутов, наблюдении, спасении лоскута, сроках операции, восстановлении и длительности пребывания.
Об этом отделении
Пластическая хирургия
Свободный лоскут переносит живые ткани из одной части тела в другую, а его кровеносные сосуды соединяют под микроскопом. В опытных центрах приживается от 98 до 99 из каждых 100 лоскутов.
Когда после онкологической операции, травмы или инфекции остается рана, слишком большая или слишком глубокая, чтобы закрыть ее соседними тканями, свободный лоскут приносит кожу, жир, мышцу или кость из другого места, с бедра, предплечья, живота, спины или голени. Хирург отделяет ткань вместе с ее артерией и веной, переносит ее к ране и соединяет эти сосуды с сосудами рядом с дефектом, причем каждый шов тоньше волоса. Свободные лоскуты восстанавливают челюсть и язык после рака полости рта, молочную железу после мастэктомии и ногу после открытых переломов. Первые три дня определяют большую часть результата, поэтому за лоскутами наблюдают очень внимательно, а лоскут с нарушением кровотока возвращают в операционную в течение нескольких часов. Пришлите нам свои снимки, фотографии раны и медицинскую историю, и реконструктивный микрохирург расскажет, чего можно добиться с помощью свободного лоскута и на какой срок планировать поездку.
98,8%
Приживление свободного лоскута в серии из 1 193 лоскутов в онкологическом центре
Местный лоскут остается связанным со своим кровоснабжением и перемещается в соседнюю рану. Лоскут на ножке достает немного дальше за счет ножки из сосудов. Свободный лоскут отсекается полностью, поэтому может быть перемещен в любую часть тела, и он живет только потому, что хирург заново соединяет его артерию и вену на новом месте. Такая свобода позволяет хирургу выбрать для каждой раны наиболее подходящую ткань.
Что такое свободный лоскут
Каждый свободный лоскут является блоком тканей с определенной артерией и веной, которые называют сосудистой ножкой. Важно соответствие. Хирург выбирает лоскут, ткани которого соответствуют тому, чего не хватает, тонкая кожа для внутренней поверхности рта, кость для челюсти, мышца для заполнения полости, кожа и жир для молочной железы, и ножка которого достаточно длинная и широкая, чтобы достать до здоровых сосудов в зоне реконструкции.
Под операционным микроскопом артерию и вену лоскута пришивают к артерии и вене рядом с раной нитями тоньше человеческого волоса, либо вены соединяют небольшим кольцевым коннектором. Кровь поступает в лоскут уже через несколько минут. Лоскут живет.
Микрососудистая свободная пересадка тканей является надежной реконструктивной методикой с низкой частотой неудач.
Обзор 1 193 свободных лоскутов, Plastic and Reconstructive Surgery, 2007
Где применяют свободные лоскуты
После онкологических операций на полости рта, челюсти, глотке и лице свободные лоскуты восстанавливают глотание, речь и форму лица, при этом из малоберцовой или тазовой кости формируют новую челюсть. После мастэктомии молочную железу восстанавливают тканями живота. После тяжелых травм ноги и руки лоскуты закрывают обнаженную кость, сухожилия и металлические пластины, чтобы переломы срослись, а конечности были сохранены. Они также закрывают хронические раны, пролежни и дефекты после инфекции или лучевого повреждения.
Это исследование подтверждает, что свободные лоскуты крайне надежны для успешной реконструкции головы и шеи, однако принципиально важно распознавать осложнения и устранять их на раннем этапе.
Обзор 1 000 лоскутов в области головы и шеи, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2012
Признаки проблем в первые дни
Лоскут, который бледнеет, становится холодным и теряет капиллярное наполнение, указывает на закупорку артерии. Лоскут, который синеет или становится багровым, отекает и при проколе выделяет темную кровь, указывает на закупорку вены. Быстро нарастающая припухлость под кожей указывает на кровотечение. Любой из этих признаков означает, что хирурга вызывают немедленно, а пациента сразу же возвращают в операционную.
Распространенные свободные лоскуты
Переднелатеральный лоскут бедра, с наружной поверхности бедра, является основным рабочим вариантом для переноса кожи и жира практически в любую зону. Лучевой лоскут предплечья дает тонкую, податливую кожу для полости рта и глотки, а малоберцовый лоскут обеспечивает прямую прочную кость для челюсти и длинных костей конечностей, которую рассекают и моделируют на сегменты, пока она еще связана со своими сосудами. Лоскут DIEP из нижней части живота восстанавливает молочную железу. Широчайшая мышца спины и тонкая мышца бедра заполняют полости и при восстановлении нервов могут даже вернуть движение после паралича лицевого нерва.
Во многих случаях одновременно работают две бригады, одна удаляет опухоль или очищает рану, другая выделяет лоскут.
Артерию и вену в зоне реконструкции подготавливают под микроскопом.
Сосудистую ножку лоскута пересекают, а лоскут переносят к ране.
Сосуды соединяют, подтверждают кровоток, затем лоскут моделируют и подшивают.
Донорскую зону закрывают напрямую или с помощью кожного трансплантата.
Переднелатеральный лоскут бедра
Тайваньский центр сообщил о 672 переднелатеральных лоскутах бедра, использованных для головы и шеи, рук, ног и туловища в период с 1996 по 2000 год. Полная утрата лоскута произошла в 1,79 процента случаев, частичная в 2,53 процента, и каждый утраченный лоскут был заменен, в большинстве случаев вторым лоскутом. Рубец на бедре хорошо скрыт, а хирург делает лоскут тонким или толстым в соответствии с раной.
Переднелатеральный лоскут бедра является надежным лоскутом, который обеспечивает большую площадь кожи.
Серия из 672 лоскутов, Plastic and Reconstructive Surgery, 2002
Как наблюдают за лоскутами
Медсестры, обученные работе в микрохирургии, проверяют лоскут каждый час в первые один или два дня, затем реже, оценивая его цвет, температуру, отек и скорость возвращения окраски после легкого надавливания. Ручной допплеровский датчик позволяет услышать кровоток в сосудах, а некоторые центры дополнительно используют имплантируемые датчики или сенсоры, измеряющие содержание кислорода в коже.
Теплое помещение, достаточное питье и обезболивание, чтобы сосуды оставались расширенными.
Отсутствие давления на лоскут и его сосуды, в том числе со стороны повязок, завязок и трубок.
Инъекции препаратов, разжижающих кровь, чтобы снизить риск тромбов в ногах и, по некоторым протоколам, в лоскуте.
Когда лоскут нуждается в спасении
В одном нью-йоркском онкологическом центре 6 процентам из 1 193 лоскутов потребовался экстренный возврат в операционную, чаще всего из-за тромба в сосудах, 53 процента, или кровотечения, 30 процентов. Венозные тромбы встречались втрое чаще артериальных и лучше поддавались спасению, 71 против 40 процентов. Лоскуты, которые удалось спасти, возвращали в операционную через четыре часа после выявления проблемы против девяти часов для тех, которые были утрачены. В итоге прижилось 98,8 процента лоскутов.
Почему первые 72 часа так важны?
Почти все проблемы проявляются рано.
Время появления признаков нарушения кровоснабжения лоскута является значимым предиктором исхода его спасения.
Обзор 1 142 лоскутов, Plastic and Reconstructive Surgery, 2007
В обзоре 1 142 свободных лоскутов на Тайване повторная ревизия потребовалась в 9,9 процента случаев. Из этих проблем 82,3 процента появились в течение 24 часов и 95,6 процента в течение 72 часов, и 85,2 процента лоскутов с нарушениями в этот период удалось спасти. Проблемы, уже имевшиеся при поступлении в микрохирургическое отделение интенсивной терапии, сопровождались более низкой частотой полного спасения, 40,9 против 69,2 процента, поэтому за первыми часами после операции наблюдают внимательнее всего.
Как свободные лоскуты восстанавливают голову, шею и конечности?
При выявлении лоскута с нарушенным кровоснабжением хирургическую ревизию не следует откладывать.
Обзор 1 000 лоскутов в области головы и шеи, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2012
Немецкий центр проанализировал 1 000 свободных лоскутов в области головы и шеи, выполненных за 23 года, преимущественно лоскутов широчайшей мышцы спины, лучевых лоскутов предплечья, лоскутов гребня подвздошной кости и малоберцовых лоскутов. Осложнения со стороны лоскута возникли в 7,6 процента случаев, менее чем в половине из них речь шла о полной утрате. Самыми частыми причинами были тромбы в венах шеи и кровотечение под кожей шеи, и оба состояния хорошо отвечают на ранний возврат в операционную.
Конечности после травмы
При открытых переломах ноги с обнаженной костью сроки выполнения лоскута меняют весь ход восстановления. Классическая серия из 532 реконструкций конечностей показала меньше утрат лоскутов и инфекций, более быстрое сращение кости и намного более короткое пребывание в стационаре, когда лоскут выполняли в течение 72 часов после травмы, и современные травматологические отделения стремятся закрыть такие раны в первые дни.
Как выглядят результаты?
В классической серии травматологических случаев сроки меняли все.
Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
Ранние и отсроченные свободные лоскуты после травмы конечности, 532 пациента
Сроки
Утрата лоскута
Инфекция
Сращение кости
Пребывание в стационаре
В течение 72 часов
0,75 процента
1,5 процента
6,8 месяца
27 дней
От 72 часов до 3 месяцев
12 процентов
17,5 процента
12,3 месяца
130 дней
Позже 3 месяцев
9,5 процента
6 процентов
29 месяцев
256 дней
Тщательное наблюдение и срочная повторная ревизия имеют решающее значение для спасения лоскутов с нарушенным кровоснабжением.
Обзор 1 193 свободных лоскутов, Plastic and Reconstructive Surgery, 2007
Каким будет восстановление и сколько длится пребывание?
Восстановление
Первые один или три дня проходят в палате с мониторингом и ежечасными проверками лоскута. Ходить начинают, как только разрешит хирург, у большинства пациентов уже в первые дни. После лоскута на ноге конечность держат приподнятой в течение недели, затем опускают на несколько минут за раз, такая программа постепенного опускания позволяет лоскуту адаптироваться к вертикальному положению. Донорская зона заживает в течение нескольких недель, а лоскут остается отечным несколько месяцев, прежде чем истончится и примет окончательную форму. Вторая, меньшая по объему операция для истончения или коррекции лоскута через несколько месяцев является обычной практикой.
1
Первая неделя
Наблюдение, затем перевод в палату. Дренажи удалены, проверки лоскута реже.
2
Вторая и третья недели
Снятие швов, реабилитация, занятия по восстановлению глотания или речи после операций на голове и шее, программа опускания ноги и спокойная ходьба после лоскутов на ноге.
3
С третьего по двенадцатый месяц
Лоскут принимает окончательный вид.
Будьте готовы к более длительному пребыванию, чем при большинстве операций.
Планируйте от двух до трех недель в Стамбуле для большинства свободных лоскутов и дольше для сложных реконструкций головы, шеи или конечностей. С перелетом ждут, пока состояние лоскута не станет стабильным. Вы должны хорошо ходить, а инъекции препаратов, разжижающих кровь, и компрессионные чулки защищают вас в дороге.
Стоимость зависит от причины реконструкции, вида лоскута, времени операции, дней в реанимации и стационаре, реабилитации и возможной корректирующей операции. Ваша личная сумма будет названа после бесплатного разбора вашего случая.
Координатор, который отвечает на ваше первое сообщение в WhatsApp, остается с вами до вылета домой. Приглашение для визы приходит за десять дней, в аэропорту вас встречает автомобиль, а отель рядом с больницей бронируется для вашего сопровождающего на время вашего пребывания в стационаре и для вас обоих после выписки. Команда говорит на семи языках, для остальных языков приглашают переводчиков. Готовятся халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, есть молитвенная комната, а по запросу и при наличии в расписании назначается врач женщина. После возвращения домой присылайте фотографии лоскута и донорской зоны в согласованные сроки, и микрохирург даст рекомендации по уходу за рубцом, по отеку и срокам возможной корректирующей операции, а ваши врачи получат полный отчет с указанием лоскута, использованных сосудов и препаратов, которые нужно продолжать, потому что хирург, который позже будет лечить вас по другому поводу, должен знать, что сосуд на шее, в паху или на ноге теперь питает лоскут и его нельзя перевязывать или сдавливать.
Частые вопросы о хирургии свободного лоскута
Насколько успешна хирургия свободного лоскута в опытных центрах?
Очень успешна. В нью-йоркской серии из 1 193 лоскутов приживление составило 98,8 процента, и большинство опытных центров сообщают о схожих показателях.
Что произойдет, если лоскут не приживется?
Большинство проблем появляется в первые 72 часа, и их устраняют возвратом в операционную. Если лоскут утрачен, зону восстанавливают вторым лоскутом или другим методом.
Сколько длится операция свободного лоскута?
От четырех до десяти часов в зависимости от зоны и от того, входит ли удаление опухоли в объем операции.
Будет ли донорская зона проблемой?
Донорскую зону выбирают так, чтобы ее утрата приносила мало вреда. Бедро, предплечье и живот заживают хорошо, иногда с использованием кожного трансплантата.
Сколько я пробуду в Стамбуле?
От двух до трех недель для большинства свободных лоскутов и дольше в сложных случаях.
Может ли семья поехать со мной?
Да. Сопровождающий живет в отеле, который мы бронируем, и может навещать вас в течение всего пребывания в больнице.
Источники
Bui DT, Cordeiro PG, Hu QY, et al. Free flap reexploration: indications, treatment, and outcomes in 1193 free flaps. Plastic and Reconstructive Surgery. 2007;119(7):2092-2100.
Chen KT, Mardini S, Chuang DC, et al. Timing of presentation of the first signs of vascular compromise dictates the salvage outcome of free flap transfers. Plastic and Reconstructive Surgery. 2007;120(1):187-195.
Pohlenz P, Klatt J, Schön G, et al. Microvascular free flaps in head and neck surgery: complications and outcome of 1000 flaps. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2012;41(6):739-743.
Wei FC, Jain V, Celik N, et al. Have we found an ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plastic and Reconstructive Surgery. 2002;109(7):2219-2226.
Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plastic and Reconstructive Surgery. 1986;78(3):285-292.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Op. Dr. Mohammed N.I. SKAIK, Сердечно-сосудистая хирургия.
